第二节　中毒型细菌性痢疾

　　大纲明细：

　　(1)病因

　　(2)临床表现

　　(3)诊断与鉴别诊断

　　(4)治疗

　　考点明细：

　　病原体是什么?流行病学特点与前面讲到的出疹性疾病有何重要区别?

　　临床表现有哪些重要的点

　　细菌性痢疾，简称菌痢，是由志贺菌属引起的肠道传染病。临床特征有发热、腹痛、腹泻、黏冻脓血便、里急后重;中毒型细菌性痢疾(简称毒痢)是急性细菌性痢疾的危重型，起病急骤，突发高热、病情严重，迅速恶化并出现惊厥、昏迷和休克，可导致死亡。本型多见于2～7岁健壮儿童，病死率高，必须积极抢救。

　　(一)病因

　　病原为志贺菌属(革兰阴性杆菌)，简称痢疾杆菌，根据其抗原构造的不同，痢疾杆菌分为四个血清群：A群，痢疾志贺菌;B群，福氏志贺菌;C群，鲍氏志贺菌;D群，宋内志贺菌。我国以福氏志贺菌多见。

　　(二)临床表现

　　1.潜伏期多数为1～2天，短者数小时。

　　2.临床表现起病急骤，突起高热，高热可>40℃，可伴头痛、畏寒。迅速出现反复惊厥，迅速发生呼吸衰竭、休克或昏迷，而病初肠道症状多不明显甚至无腹痛与腹泻，常于病后6～12小时才有黏冻脓血便;也有在发热、脓血便2～3天后发展为中毒型。

　　3.分型可分为四型。

　　(1)休克型(皮肤内脏微循环障碍型)：主要表现为感染性休克。精神萎靡，面色苍灰，四肢凉冷、脉搏细速，呼吸、心率加快，血压偏低、脉压减小，重者谵妄或昏迷，皮肤花纹、湿冷，脉搏细弱，血压下降，心音低钝，少尿等。后期出现多脏器功能衰竭。

　　(2)脑型(脑微循环障碍型)：反复惊厥、意识障碍，意识障碍包括：烦躁、谵妄、昏睡、昏迷。颅内压增高，甚至脑疝形成。

　　(3)肺型(肺微循环障碍型)：又称呼吸窘迫综合征，以肺微循环障碍为主。病情危重，病死率高。

　　(4)混合型：上述两型或三型同时或先后出现，病情更重，病死率很高。严重病例常合并DIC：肾衰竭，偶可合并溶血尿毒综合征。

　　(三)诊断和鉴别诊断

　　诊断应注意以下几点：①夏秋季节，遇到小儿急性高热，反复惊厥，目前呼吸微弱，浅昏迷等，就应考虑到急性细菌性痢疾的可能;②家庭中或密切接触者中有菌痢患者，更应警惕;③发病初期有高热和神经症状，尚未排便，可用肛拭子或灌肠，取其排泄物的沉淀物做显微镜检，便检若见有大量脓细胞或红细胞可初步确诊，有时需要多次复查大便常规才能确定(病原学检查)。

　　需与下列疾病进行鉴别：

　　1.热性惊厥多见于6个月～5岁;常在上感体温突然升高时出现惊厥，抽搐时间短，止惊后一般情况良好，无感染中毒的其他症状，一次病程中仅发生1～2次惊厥，既往多有高热惊厥史，粪便检查正常。

　　2.流行性乙型脑炎本病有明显的季节性(7～9月份发生)，其高热、惊厥、意识障碍与本病相似，脑膜刺激征可阳性，脑脊液检查多有改变，粪便检查正常。

　　3.肠炎、结肠炎由其他细菌如致病性大肠埃希菌、鼠伤寒沙门菌、葡萄球菌、嗜盐菌等

　　感染所致肠炎亦多见于婴、幼儿阶段，夏秋季发病率高，都是以发热、呕吐、腹泻等症状为主.大便亦可为脓血便，中毒症状严重时亦会发生休克。除依据其临床特征鉴别外，主要依据致病菌培养结果确诊。

　　(四)治疗

　　1.降温止惊。首选物理降温，效果不佳时采取药物降温。惊厥严重患儿可以考虑给予安定。

　　2.抗休克治疗，扩容、纠酸。必要时给予激素。

　　3.脑水肿和呼吸衰竭治疗 保持呼吸道通畅;吸氧;使用脱水药物降低颅内压，首选20%甘露醇，或与利尿剂交替使用，严重病例可短期加用地塞米松静脉推注。如有早期呼吸衰竭表现者应及早使用呼吸机。

　　4.抗菌治疗 选用敏感强力广谱抗菌药物。

　　5.密切观察生命体征变化并进行相应对症处理。

　　例题：

　　1、麻疹的并发症主要为(A )

　　A.肺炎 B.肾炎 C.脑炎 D.肠炎

　　2、预防麻疹流行最有效可行的措施是(C)

　　A.少去公共场所 B.隔离检疫 C.注射麻疹预防计 D.注射人血丙种球蛋白

　　3、麻疹的传播途径主要是(A)

　　A.呼吸道飞沫传播 B.垂直传播 C.血液传播 D.蚊虫叮咬

　　4、典型麻疹的出疹先后顺序是(A)

　　A.先由耳后，到发根、颜面、躯干(胸，背，腹)和四肢，最后到手足心

　　B.先由颜面、躯干(胸、背、腹)和四肢，到耳后、发根，最后到手足心

　　C.先由耳后，到手足心，最后到发根、颜面、躯干(胸，背、腹)和四肢

　　D.先由手足心、颜面、躯干(胸，背、腹)和四肢，最后到耳后，到发根