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2021年中医执业医师中医诊断备考资料:问诊

来源 :中华考试网 2020-10-12

  《 十 问 歌》(明 ·张景岳)

  一问寒热二问汗,三问头身四问便。

  五问饮食六问胸,七聋八渴俱当辨。

  九问旧病十问因,再兼服药参机变。

  妇女尤必问经期,迟速闭崩皆可见。

  再添片语告儿科,天花麻疹全占验。

  一、问寒热

  寒—怕冷:

  “ 恶寒 ”加衣被,近火取暖,寒热不减

  ——外邪侵袭,卫阳被遏“畏寒”加衣被,近火取暖,寒热缓解

  ——阳气不足,失去温煦

  寒热症状有四个证型

  (一) 恶寒发热 —— 恶寒发热并见,多见于 外感表证

  机理:卫阳被遏不能达于肌表则恶寒,邪正相争则发热

  1、恶寒重,发热轻 --- 表寒证

  2、发热重,恶寒轻 --- 表热证

  3、发热轻,恶风自汗

  --- 太阳中风证

  (二) 但寒不热 ——只怕冷而不发热,有虚实之分,里寒症

  实寒:寒邪直接侵袭,损伤机体阳气(新病)

  虚寒:素体阳虚,不能温煦肌表(久病)

  (三) 但热不寒 ——只发热不怕冷,见于

  里热证 ,根据发热的特点分为三种类型:

  壮热 :持续高热,多见于里热实证,乃阳盛热实的表现,伴面赤、汗多、口渴多饮

  潮热 :发热象潮水一样有定时,按时而热或

  阳明潮热: -- 实热

  湿温潮热:身热不扬,兼头身困重

  阴虚潮热:午后或入夜低热,热自骨

  3 向内外透发,兼见颧红,盗汗

  (四 )寒热往来 —恶寒发热交替而作,邪正分争在半表半里

  少阳病:寒热往来无定时——外感病达半表半里阶段

  疟疾:寒热往来,发有定时——邪伏膜原,定时而发

  二、问汗

  诊察津液的盈亏,阴阳的盛衰,病情的轻重和预后。(一)表证辨汗

  表证有汗--外感风邪(中风证)

  表证无汗--外感寒邪(伤寒证)

  (二)里证辨汗

  自汗 :日间汗出,活动尤甚,兼见畏寒神疲乏力--气虚或阳虚

  盗汗 :睡时汗出,醒时汗止,兼见潮热颧红--- 阴虚或气阴两虚

  大汗 :里热证

  亡阳证

  战汗 :恶寒战栗,表情痛苦,几经挣扎后有汗出

  -- 邪正相争之转折点

  黄汗:

  湿热交争

  三、问疼痛

  病机

  实——邪气壅盛,阻滞气血、经络;

  “不通则痛”

  虚——阴阳气血不足、脏腑经络失于濡养;

  “不荣则痛”

  (一)问 疼 痛 性 质

  胀痛——痛而有胀感,多为气滞

  刺痛——疼痛如针刺锥穿,多为瘀血所致

  冷痛——疼痛有冷感而喜暖,多为寒邪伤阳

  灼痛——疼痛有灼热感而喜冷,多为火邪窜入经络所致

  1、头痛

  头痛的部位与经络的关系: (从部位分)

  头痛连项——太阳经

  两侧头痛——少阳经

  前额痛——阳明经

  巅顶痛——厥阴经

  2、 胸痛(5 )真心痛 ——胸痛彻背如针刺刀绞,面色青紫,脉微欲绝

  四、问头身胸腹不适

  (一)头晕:有晕眩之感,视物旋转,站立不稳;肝阳上亢,痰湿内阻,气血两虚,肾精亏虚

  五、问耳目

  (一)问耳 - 耳鸣:鸣声大,以手按之更甚

  — 实证(肝胆三焦之火上扰)鸣声小,以手按之减轻—虚证(肾精亏虚)

  (二)问目

  1、目痛:红肿疼痛明显——肝火上炎,暴发火眼等微痛并感干涩——阴虚火旺

  七、问饮食口味

  (一)口渴与饮水:

  1 、口不渴 :多见于寒证、湿证

  2 、口渴多饮 :伴壮热、口渴喜冷饮——实热证,阳明经证伴小便量多,体渐瘦——消渴病

  3 、口渴不多饮 :

  阴虚:阴虚津液不足,不能上承于口,则口干,体内无实热耗津,故不与饮

  湿热:湿热内困,津液气化障碍,不能上承于口,则口干,内有湿邪,故不渴

  痰饮证:影响津液输布

  瘀血内停:影响气化和输布

  渴欲饮但水入即吐:饮停于胃

  渴但欲漱水不咽:

  内有瘀血(二)食欲与食量:

  1、食欲减退 :

  脾胃气虚 —食少纳呆,消瘦乏力,腹胀便溏,舌淡脉虚+ 气虚症

  湿邪困脾 —脘闷纳呆 + 头身困重,苔腻

  肝胆湿热 —纳少厌油食,黄疸胁痛,身热不扬

  食滞内停 —厌食,嗳气腐酸,脘腹胀痛,苔厚腻

  纳少—脾虚;纳呆—湿邪困脾

  2、厌食:食积-“伤食必恶食”

  厌油腻—湿热

  妊妇—胃失和降

  3、消谷善饥 :胃火炽盛,腐熟太过,代谢亢进

  --- 多食善饥 + 实热症

  胃强脾弱 --- 多食善饥 + 大便溏泄

  4、饥不欲食 :胃阴不足 --- 虚热症状,胃有嘈杂,灼热感,虚火内扰

  5、偏嗜食物:小儿虫积等

  6、除中 :脾胃之气将绝

  (三)问口味

  1、口淡 :脾胃气虚,寒证

  2、口苦 :热证

  3、口甜 :湿热蕴脾

  4、口酸:消化不良,肝气犯胃

  5、口涩:燥热伤津

  6、口咸:肾虚及寒水上犯

  7、口粘腻:湿浊,痰饮

  六、问睡眠

  (一) 失眠 :难入睡

  浅睡眠早醒

  多梦心肾不交,虚火上扰—烦躁多梦,难入睡

  心脾两虚,血不养心—浅睡眠,早醒

  胆郁痰扰,神志不宁—易惊醒,口苦

  食滞胃脘,上干心神—腹胀,难入眠

  “胃不和则卧不安”

  (二) 嗜睡 :气虚

  痰湿

  阳衰

  饭后易困—气虚,阳虚

  易困倦,体胖脘痞—痰湿困脾

  精神极度疲乏,似睡非睡—心肾阳衰

  八、 问二便

  (一)问大便

  1、便次异常

  (1)便秘 —秘结不通或排便时间延长

  实热证、冷秘、阴虚、气液两亏

  (2 )泄泻 —脾失健运,水走肠间

  水样泄:脾失健运

  五更泄 :黎明前腹痛作泄,泄后则安,腰膝酸软

  --- 肾阳亏虚,命门火衰,脾土失温

  脘闷嗳气:饮食不节

  情志抑郁,腹痛作泄,泻后痛减:肝郁乘脾

  2、便质异常

  完谷不化——大便中有较多未消化的食物

  -- 脾肾阳虚,不能腐熟水谷

  溏结不调——大便时干时稀,稠结不爽

  -- 肝郁脾虚,肝脾不调

  脓血便 — —大便中夹有脓血粘液

  痢疾,湿热交阻肠间,脉络受损3、排便感异常

  肛门灼热—大肠湿热

  里急后重 —痢疾,湿热内阻肠道气滞

  排便不爽—肝郁乘脾:腹痛作泻,泻后痛减

  伤食:酸腐臭秽,泻后痛减

  湿热蕴结:泻下黄糜,粘滞不爽

  滑泻—肾阳虚衰

  (二)问小便

  1、尿量异常:

  (1)尿量增多

  虚寒证——气不化津

  消渴证——肾虚

  (2)尿量减少

  里热证——热盛伤津

  水肿病——肺、脾、肾功能失常

  2、尿次异常

  (1 )小便频数

  下焦湿热:小便频数,短赤而急

  肾气不足:量多色清,夜间尤甚

  (2 )癃闭 :点滴而出为癃;点滴不出为闭

  虚证:阳虚气化无力,开合失司

  实证:瘀血、结石阻塞

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