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2017中医执业医师中医内科考点总结:第四章

来源 :中华考试网 2017-08-22

  第四章 肝胆病证

  一、胁痛病机:肝络失和。

  病理变化:“不通则痛”与“不荣则痛”。病理性质有虚实之分。因肝郁气滞、瘀血停着、湿热蕴结所导致的胁痛所属实证,是为“不通则痛”。而因阴血不足、肝络失养所导致的胁痛则为虚证,属“不荣则痛”。

  治则:疏肝和络止痛。

  病位:主要在肝胆,又与脾胃、肾有关。

  二、黄疸是以目黄,身黄,小便黄为主症的一种病证,其中目睛黄染尤为本病的重要特征。张:黄疸、谷疸、酒疸、女劳疸、黑疸五种。

  病理因素:湿邪、热邪、寒邪、疫毒、气滞、瘀血六种。治则:化湿邪,利小便。

  辨证要点:以阴阳为纲,①阳黄以湿热疫毒为主,其中有热重于湿、湿重于热、胆腑郁热与疫毒炽盛的不同;②阴黄以脾虚寒湿为主,注意有无血虚血瘀表现。临证应根据黄疸的色泽,结合病史、症状区别阳黄、阴黄。

  (一)阳黄

  1. 热重于湿证:清热通腑,利湿退黄—茵陈蒿汤加减

  身目俱黄,黄色鲜明,发热口渴,或见心中懊恼,腹部胀闷,口干而苦,恶心呕吐,小便短少黄赤,大便秘结,舌苔黄腻,脉象弦数。

  2. 湿重于热证:利湿化浊运脾,佐以清热—茵陈五苓散合甘露消毒丹加减

  身目俱黄,黄色不及前者鲜明,头身困重,胸脘痞满,食欲减退,恶心呕吐,腹胀或大便溏垢,舌苔厚腻微黄,脉象濡数或濡缓。

  3. 胆腑郁热证:疏肝泄热,利胆退黄—大柴胡汤加减

  身目发黄,黄色鲜明,上腹、右胁胀闷疼痛,牵引肩背,身热不退,或寒热往来,口苦咽干,呕吐呃逆,尿黄赤,大便秘,舌红苔黄,脉象滑数。

  4. 疫毒炽盛证(急黄):清热解毒,凉血开窍—《千金》犀角散加味

  发病急骤,荒诞迅速加深,其黄如金,高热口渴,皮肤瘙痒,胁痛腹满,神昏谵语,烦躁抽搐,或见衄血、便血,或皮肤瘀斑,舌质红绛,苔黄而燥,脉弦滑或数。

  三、积聚是腹内结块,或痛或胀的病证。分别言之,积属有形,结块固定不移,痛有定处、病在血分,是为脏病;聚属无形,包块聚散无常,痛无定处,病在气分,是为腑病。因积与聚关系密切,故两者往往一并论述。

  四、鼓胀是指腹部胀大如鼓的一类病证,临床以腹大胀满,绷急如鼓,皮色苍黄,脉络显露为特征。病理变化:肝脾肾受损,气滞、血瘀、水停腹中。

  病位:主要在肝脾,久则及肾

  病理因素:气滞、血瘀、水停

  病情:易于反复,预后较差

  治则:攻补兼施(早期去邪为主,中期攻补兼施,晚期以补为主)

  病理性质:总属本虚标实。初起,肝脾先伤,肝失疏泄,脾失健运,以实为主;后期肝脾肾俱虚,邪实盛,以虚为主。

  五、头痛是临床常见的自觉症状。

  (一)外感

  1. 风寒头痛:疏散风寒止痛—川芎茶调散

  2. 风热头痛:疏风清热和络—芎芷石膏汤

  3. 风湿头痛:祛风胜湿通窍—羌活胜湿汤

  (二)内伤

  1. 肝阳头痛:平肝潜阳熄风—天麻钩藤饮

  2. 血虚头痛:养血滋阴,和络止痛—加味四物汤

  3. 痰浊头痛:健脾燥湿,化痰降逆—半夏白术天麻汤

  4. 肾虚头痛:养阴补肾,填精生髓—大补元煎

  5. 瘀血头痛:活血化瘀,通窍止痛—通窍活血汤

  辨外感头痛与内伤头痛:外感头痛因外邪致病,属实证,起病较急,一般疼痛较剧,多表现为挚痛、跳痛、灼痛、胀痛、重痛、痛无休止。内伤头痛以虚证或虚实夹杂证为多见,如起病较缓,疼痛较轻,表现为隐痛、空痛、昏痛、痛势悠悠,遇劳加重,时作时止,多属虚证;如因肝阳、痰浊、瘀血所致者属实,表现为头昏胀痛、或昏蒙重痛、或刺痛钝痛、痛点固定,常伴有肝阳、痰浊、瘀血的相应症候。

  六、眩晕眩是指眼花或眼前发黑,晕是指头晕甚或感觉自身或外界景物旋转。二者常同时并见,故统称为“眩晕”。轻者闭目即止;重者如坐车船,旋转不定,不能站立,或伴有恶心、呕吐、汗出,甚则昏倒等症状。

  病机:情志不遂;年高肾亏;病后体虚;饮食不节;跌扑损伤,瘀血内阻

  病理变化:虚实两端,虚者为髓海不足,或气血亏虚,清窍失养;实者为风、火、痰、瘀扰乱清空。本病的病位在于头窍,其病变脏腑与肝脾肾三脏相关。

  肝乃风木之脏,其性主动,若肝肾阴亏,水不涵木,阴不维阳,阳亢于上,或气火暴升,上扰头目,则发眩晕。脾为后天之本,气血生化之源,若脾胃虚弱,气血亏虚,清窍失养,或脾失健运,痰浊中阻,或风阳夹痰,上扰清空,均可发眩晕。肾主骨生髓,脑为髓海,肾精亏虚,髓海失充,亦可发眩晕。

  病性:以虚居多,气血亏虚、髓海空虚、肝肾不足所导致的眩晕多属虚证;因痰浊中阻、瘀血阻络、肝阳上亢所导致的眩晕属实证或本虚标实证。

  治则:补虚泻实,调整阴阳。虚者当滋养肝肾,补益气血,填精生髓。实证当平肝潜阳,清肝泻火,化痰行瘀。

  1. 肝阳上亢证:平肝潜阳,清火熄风—天麻钩藤饮加减

  2. 气血亏虚证:补益气血,调养心脾—归脾汤加减

  3. 肾精不足证:滋养肝肾,益精填髓—左归丸加减

  4. 痰湿中阻证:化痰祛湿,健脾和胃—半夏白术天麻汤加减

  5. 瘀血阻窍证:祛瘀生新,活血通窍—通窍活血汤加减

  七、
  中风是以卒然昏仆,不省人事,半身不遂,口眼歪斜,语言不利为主症的病证。病轻者可无昏仆而仅见半身不遂及口眼歪斜等症。轻浅者中经络,重深者中脏腑(一般恢复较难,转入后遗期)。

  病机:阴阳失调,气血逆乱。 虚(阴虚、血虚);火(心火、肝火);风(肝风、外风);痰(风痰、湿痰);气(气逆、气滞);血(血瘀)六端。

  病理因素:风、火、痰、气、瘀

  病理性质:多属本虚标实。肝肾阴虚,气血衰少为致病之本,风、火、痰、气、瘀为发病之标,两者互为因果。

  病位:心脑。

  病理基础:肝肾阴虚

  治则:中经络:平肝熄风,化痰祛瘀通络;

  中脏腑闭症:息风清火,豁痰开窍,通腑泄热;

  脱证:救阴回阳固脱;

  内闭外脱证:醒神开窍与扶正固脱兼用;

  恢复期:扶正祛邪,标本兼顾,平肝息风,化痰祛瘀与滋养肝肾,益气养血并用。

  (一)中经络

  1. 风痰入络证:祛风化痰通络—真方白丸子加减

  2.风阳上扰证:平肝潜阳,活血通络—天麻钩藤饮加减

  3. 阴虚风动证:滋阴潜阳,熄风通络—镇肝熄风汤加减

  (二)中腑脏

  1. 闭证:的主要症状是突然昏仆,不省人事,牙关紧闭,口噤不开,两手握固,大小便闭,肢体强痉。

  (1)痰热腑实证:通腑泄热,熄风化痰—桃仁承气汤加减

  (2)痰火瘀闭证:熄风清火,豁痰开窍—羚角钩藤汤加减

  (3)痰浊瘀闭证:化痰熄风,宜郁开窍—涤痰汤加减

  2. 脱证(阴竭阳亡):突然昏仆,不省人事,目合口张,鼻鼾息微,手撒肢冷,汗多,大小便自遗,肢体软瘫,舌痿,脉细弱或脉微欲绝。

  治法:回阳救阴,益气固脱—参附汤合生脉散加味

  (三)恢复期

  1. 风痰瘀阻证:搜风化痰,行瘀通络—解语丹加减

  2. 气虚络瘀证:益气养血,化瘀通络—补阳还五汤加减

  3. 肝肾亏虚证:滋养肝肾—左归丸合地黄饮子加减

  中风中经络与中脏腑:中经络者虽有半身不遂,口眼歪斜,语言不利,但神志清楚;中脏腑则神昏不知人,或神志昏糊、迷蒙,伴见肢体不用。中脏腑闭症属实,因邪气内闭清窍所致,症见甚至昏迷,牙关紧闭,口噤不开,两手握固,肢体强痉等;脱证属虚,乃为五脏真阳散脱,阴阳即将离决之候,临床可见神智昏聩无知,目合口开,四肢松弛瘫软,手撒肢冷汗多二便自遗,鼻息低微等。

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