2017中医执业医师西医内科学考点：痛风
来源 :中华考试网 2017-07-12
中痛风
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痛风 |
西医病因、发病机制 |
★ |
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中医病因病机 |
★★ | |
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临床表现 |
★★ | |
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实验室检查及其他检查 |
★★ | |
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诊断与鉴别诊断 |
★★ | |
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西医治疗 |
★★ | |
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中医辨证论治 |
★★★ | |
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预防与调护 |
★ |
痛风(gout)是由多种原因引起的嘌呤代谢紊乱和(或)尿酸排泄障碍所导致的一种晶体性关节炎。临床表现为高尿酸血症，特征性急、慢性关节炎反复发作，痛风石，间质性肾炎，尿酸性尿路结石等，严重者可出现肾功能不全。本病以中年人为最多见，40～50岁是发病的高峰，男性发病率多于女性。
本病可归属于中医学“痹证”范畴。
中医病因病机
本病病位在四肢关节，与肝、脾、肾相关。基本病机为正气不足，外邪侵袭机体，经脉痹阻，不通则痛。
临床表现
痛风患者中95%为男性，初次发作年龄一般为40岁以后，但近年来有年轻化趋势;女性患者大多出现在绝经期后。部分有痛风家族史，多有漫长的高尿酸血症史。按照痛风的自然病程可分为无症状期、急性期、间歇期、慢性期。
1.无症状期 仅有持续性或波动性高尿酸血症而无临床症状。
2.急性关节炎期 通常是首发症状。典型发作起病急骤，凌晨关节疼痛惊醒、进行性加重、剧痛如刀割样或咬噬样。拇趾及第一跖趾关节最易受累，其次依次为踝、足跟、膝、腕、指、肘等关节。首次发作多为单关节炎，偶有双侧同时或先后受累;60%～70%首发于第一跖趾关节。局部红、肿、热、痛，功能受限，触痛明显。可伴有发热、头痛、恶心、心悸、寒战、不适及白细胞升高、血沉增快等全身表现。
3.痛风石及慢性关节炎期 痛风石(tophi)是痛风的特征性临床表现，常见于耳轮、跖趾、指间和掌指关节，常为多关节受累，且多见于关节远端，表现为关节肿胀、僵硬、畸形及周围组织的纤维化和变性。
4.肾脏病变
(1)痛风性肾病;
(2)尿酸性尿路结石。
实验室检查及其他检查
血尿酸测定
血液中血尿酸≥416μmol/L(7.0mg/dl)为高尿酸血症。
尿尿酸测定
低嘌呤饮食5天后，24小时尿尿酸>3.6mmol(600mg)，为尿酸生成过多;如<3.6mmol而血尿酸≥416μmol/L，为尿酸排泄减少
滑囊液检查
急性关节炎期，行关节穿刺抽取滑液，在偏振光显微镜下，滑液中或白细胞内有负性双折光针状尿酸盐结晶，阳性率约为90%。穿刺或活检痛风石内容物，可发现同样形态的尿酸盐结晶。本项检查具有确诊意义，为痛风诊断的“金标准”。
诊断与鉴别诊断
1.诊断标准
男性和绝经后女性血尿酸>420μmol/L(7.0mg/dl)、绝经前女>350μmol/L(5.8mg/dl)可诊断为高尿酸血症。中老年男性如出现特征性关节炎表现、尿路结石或肾绞痛发作，伴有高尿酸血症应考虑痛风。关节液穿刺或痛风石活检证实为尿酸盐结晶可做出诊断。X线检查、CT或MRI扫描对明确诊断具有一定的价值。急性关节炎期诊断有困难者，秋水仙碱试验性治疗有诊断意义。
2.1985年Holmes标准
(1)滑液中的白细胞有吞噬尿酸盐结晶的现象。
(2)关节腔积液穿刺或结节活检有大量尿酸盐结晶。
(3)有反复发作的急性单关节炎和无症状间歇期、高尿酸血症，秋水仙碱治疗有特效者。
具备上述1条者即可诊断。
诊断的金标准是抽取受累关节的滑液进行革兰染色、细菌培养、偏振光显微镜检查等，偏振光显微镜观察到双折光阳性的针状晶体即可确诊。
西医治疗
一般治疗
1.控制饮食 应避免高嘌呤食物。
2.避免诱因。
3.防治伴发疾病。
急性期治疗
急性发作时应卧床休息，抬高患肢，避免关节负重，并立即给予抗炎药物治疗。
1.秋水仙碱 为治疗痛风急性发作的特效药。
2.非甾体抗炎药(NSAID)。
3.糖皮质激素。
中医辨证论治
风寒湿阻证
证候：肢体关节疼痛，屈伸不利，或呈游走性疼痛，或疼痛剧烈，痛处不移，或肢体关节重着，肿胀疼痛，肌肤麻木，阴雨天加重，舌苔薄白，脉弦紧或濡缓。
治法：祛风散寒，除湿通络。
方药：蠲痹汤加减。
风湿热郁证
证候：关节红肿热痛，痛不可触，遇热痛甚，得冷则舒，病势较急，兼发热，口渴，心烦，汗出不解，舌质红，苔黄或黄腻，脉滑数。
治法：清热除湿，祛风通络。
方药：白虎加桂枝汤加减。
痰瘀痹阻证
证候：关节肿痛，反复发作，时轻时重，甚至关节肿大，僵直畸形，屈伸不利，或皮下结节，破溃流浊，舌质紫暗或有瘀点、瘀斑，苔白腻或厚腻，脉细涩。
治法：化痰祛瘀，通络止痛。
方药：桃红饮加减。
肝肾亏虚证
证候：关节肿痛，反复发作，缠绵不愈，或关节呈游走性疼痛，或酸楚重着，麻木不仁，甚则僵直畸形，屈伸不利，腰膝酸痛，神疲乏力，舌质淡，苔白，脉细或细弱。
治法：补益肝肾，祛风通络。
方药：独活寄生汤加减。
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例题： | |
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『正确答案』B |