第七节　细菌性痢疾（菌痢）

　　最重点是什么?

　　1.病原学

　　2.临床表现

　　3.病原治疗

　　一、病原学

　　痢疾杆菌属于肠杆菌科的志贺菌属，革兰染色阴性，有菌毛。

　　根据菌体抗原结构及生化反应的不同，可将痢疾杆菌分为四群：A群（志贺菌群）、B群（福氏菌群）、C群（鲍氏菌群）和D群（宋内菌群）。

　　目前发达国家以D群为主，我国以B群为主 ，近年来D群有增多趋势。

　　二、流行病学

　　(一)传染源：病人及带菌者

　　(二)传播途径：消化道传播

　　(三)人群易感性：人群普遍易感，病后可获得一定的免疫力，但短暂而不稳定，且不同菌群及血清型之间无交叉免疫，故易复发和重复感染。

　　三、临床表现

　　潜伏一般1～4日，短者可为数小时，常者可为7天。

　　根据病程长短和病情轻重可分为下列各型：

　　(一)急性菌痢：

　　1.普通型（典型）：最常见，表现为急性起病，畏寒发热，体温可达39℃左右，腹痛、腹泻，开始为稀水样便，继之黏液脓血便，大便每日10余次至数十次，伴里急后重。左下腹可有压痛，肠鸣音亢进。病程1周左右，多数患者自然缓解或恢复，少数转为慢性。

　　2.非普通型(轻型)

　　3.中毒型：多见于2～7岁儿童。但成人偶尔也可发生。

　　特点：起病急骤，突起高热，病势凶险，很快出现精神神经系统症状，嗜睡、昏迷、抽搐。常于数小时内迅速出现循环衰竭或呼吸衰竭。患者肠道症状常不明显或缺如，需经肛拭子或生理盐水灌肠取便检查方能确诊。可分以下3型：

　　（1）休克型（周围循环衰竭型）

　　表现为循环衰竭。面色苍白、皮肤发花、四肢冰冷、发绀，脉细数、血压下降、少尿。可伴有意识障碍、DIC、多脏器功能障碍甚至衰竭。

　　（2）脑型（呼吸衰竭型）

　　表现为脑水肿甚至脑疝。头痛、不同程度的意识障碍，可有瞳孔大小不等、昏迷、惊厥及呼吸衰竭。

　　（3）混合型 ：兼有上述两型表现，病情最严重，病死率高。

　　(二)慢性菌痢

　　急性菌痢病程迁延超过2个月病情未愈者，为慢性菌痢。

　　1.急性发作型：由慢性菌痢史，常因进食生冷或受凉、劳累诱发。

　　2.慢性迁延型：主要表现为反复出现腹痛、腹泻，大便常有黏液及脓血，可伴有乏力、营养不良及贫血等症状，亦可腹泻和便秘交替出现。

　　3.慢性隐匿型：一年内有急性菌痢史，无明显临床症状，便培养有痢疾杆菌，或乙状结肠镜检查发现病变。

　　四、诊断及确诊依据

　　(一)流行病学资料

　　夏秋季多发，有进食不洁食物或与菌痢病人接触史。

　　(二)临床表现

　　1.急性期有发热、腹痛、腹泻、里急后重及黏液脓血便;左下腹明显压痛。

　　2.慢性迁延型病人有急性菌痢史，病程超过2个月未愈者。

　　3.重型有休克型、脑型及混合型表现。

　　(三)实验室检查

　　1.血象：急性期白细胞总数轻、中度增高，中性粒细胞增高，慢性期可有贫血。

　　2.粪便检查

　　(1)常规检查：外观黏液脓血便。镜检有大量脓细胞或白细胞(每高倍视野15个及以上)及红细胞。

　　(2)病原学检查：确诊有赖于粪便培养出痢疾杆菌。

　　五、治疗

　　(一)一般治疗：休息、饮食。

　　(二)病原治疗(抗菌治疗)

　　首选喹诺酮类 ，慢性迁延型菌痢则需做病原菌分离及细菌药物敏感试验，以选择适当的抗菌药物;

　　(三)支持及对症治疗：补液、解痉、退热药。

　　(四)中毒性菌痢的抢救治疗

　　1.抗菌治疗：药物选择与急行菌痢相同，但应采用静脉给药;

　　2.抗休克治疗：早期快速输液，扩充血容量;

　　3.解除血管痉挛，改善末梢循环;

　　4.防治脑病：物理降温以降低氧耗或减轻脑水肿。高热及频繁惊厥者，短暂给予冬眠合剂;甘露醇及地塞米松的应用。

　　【习题】

　　1.痢疾杆菌的致病性主要取决于 D

　　A.内毒素

　　B.外毒素

　　C.能对抗肠粘膜局部免疫力，分泌性IgA

　　D.对肠粘膜上皮细胞具有侵袭力

　　E.有对抗肠粘膜正常菌群的能力

　　2.中毒型细菌痢疾的发病原理可能是 D

　　A.细菌侵入量多

　　B.细菌毒力强

　　C.细菌侵入数量多且毒力强

　　D.特异性体质对细菌毒素呈强烈过敏反应

　　E.特异性体质对细菌的强烈过敏反应

　　3.细菌性痢疾的病变部位主要是 A

　　A.乙状结肠、直肠

　　B.空肠

　　C.回肠

　　D.十二指肠

　　E.以上都不是

　　4.菌痢流行间歇期间的重要传染源是 E

　　A.急性期病人

　　B.轻症病人

　　C.重症病人

　　D.急性恢复期病人

　　E.慢性病人和带菌者

　　5.女，33岁，昨晚吃街边烧烤后于今晨3时突然畏寒、高热、呕吐、腹痛、腹泻，腹泻共4次，开始为稀水样便，继之便中带有粘液和脓血。在未做实验室检查的情况下，该患者可能的诊断是 B

　　A.急性轻型细菌性痢疾

　　B.急性普通型细菌性痢疾

　　C.中毒型细菌性痢疾

　　D.慢性细菌性痢疾急性发作

　　E.慢性迁延型细菌性痢疾急性发作