第六单元　流行性脑脊髓膜炎（简称流脑）

　　●最重点是什么?

　　1.普通型及暴发型流脑的诊断及确诊依据

　　2.病原治疗及暴发型流脑的治疗

　　一、病原学

　　●脑膜炎球菌，属奈瑟菌属，为革兰阴性双球菌；

　　●按抗原不同，分13个群，我国流行A群，占90%以上；

　　●释放内毒素，为致病重要因素；

　　●产生自溶酶，体外易自溶死亡。

　　二、流行病学

　　(一)传染源:带菌者和病人

　　(二)传播途径：经呼吸道传播

　　(三) 人群易感性

　　●人群普遍易感，

　　●6个月至5岁 婴幼儿发病率最高;成人发病率低;

　　●人感染后产生持久免疫力;

　　●感染后多数为无症状带菌者。

　　(四)发病季节：冬春季

　　三、临床表现

　　潜伏期2～3日(1～10日)。

　　(一)普通型

　　最常见，占全部病例的90%以上。临床上可分三期：

　　1.前驱期（上呼吸道感染期）

　　主要表现为上呼吸道症状，低热、咽痛、咳嗽及鼻塞等，持续1～2日。

　　2.败血症期

　　起病急、寒战高热，体温40℃左右;明显的毒血症症状，如头痛、全身不适及精神萎靡等。约70 ～90%有皮肤黏膜瘀点或瘀斑 ，重者瘀斑迅速扩大，中央呈紫黑色、坏死或大疱。持续1～2日。

　　3.脑膜炎期

　　此期症状多与败血症期症状同时出现，除高热、毒血症症状外，主要是中枢神经系统症状及病理体征。经治疗常在2～5日内迅速恢复。约需1～3周痊愈。

 

　　(二)暴发型

　　少数病人起病急骤，病势凶险，病死率高，如不及时诊治24小时内可危及生命。分以下3型：

　　1.休克型： 为败血症引起。高热寒战或体温不升，伴严重中毒症状，精神萎靡、烦躁不安及意识障碍，皮肤大片瘀斑伴中央坏死，并有休克表现。脑膜刺激征常缺如。

　　2.脑膜脑炎型： 为脑实质损害，高热、昏迷抽搐，有脑水肿，可发生脑疝死亡。

　　3.混合型： 上二型表现同时或先后出现，治疗困难，病死率高。

　　四、诊断依据及鉴别诊断

　　(一)普通型流脑诊断

　　1.流行季节

　　多为冬春季，儿童多见，当地有本病发生及流行

　　2.临床表现

　　突发高热、剧烈头痛、频繁呕吐、皮肤瘀点、瘀斑及脑膜刺激征。

　　3.实验室检查

　　①外周血白细胞总数及中性粒细胞明显增高;一般在(15～40)×10g/L;

　　②脑脊液检查显示颅内压升高及化脓性改变。

　　③皮肤淤点或脑脊液涂片发现革兰阴性球菌，脑脊液或血培养阳性可确诊 。

　　④检测细菌荚膜多糖抗原及抗体。

　　(二)暴发型流脑诊断

　　同普通型，但具有上述暴发型临床表现，

　　休克型脑脊液变化不明显。

　　(三)鉴别诊断

　　1.其他化脓性脑膜炎　肺炎球菌脑膜炎、流感杆菌脑膜炎、葡萄球菌脑膜炎等大多体内有感染灶存在。如肺炎球菌脑膜炎大多发生在肺炎、中耳炎的基础上;葡萄球菌脑膜炎大多发生在葡萄球菌败血症病程中。确切的诊断需依脑脊液、血液细菌学和免疫学检查。

　　2.结核性脑膜炎　 多有结核史。起病缓慢，伴有低热、盗汗、消瘦等症状，无瘀点和斑疹。脑脊液的细胞数为数十至数百个左右，以淋巴细胞为主。脑脊液在试管内放置l2—24小时有薄膜形成，薄膜和脑脊液沉淀涂片抗酸染色可检出抗酸杆菌。

　　3.流行性乙型脑炎　发病多在7～9月份，有蚊虫叮咬史，起病后脑实质损害严重，惊厥、昏迷较多见，皮肤无瘀点。脑脊液早期清亮，晚期微浑，细胞数多在(0.1～0.5)×109/L,很少超过l×l09/L，蛋白质稍增加，糖正常或略高，氯化物正常。血清特异性抗体IgM阳性。

　　五、治疗

　　(一)普通型治疗

　　1.一般治疗：

　　2.病原治疗：

　　(1)青霉素：目前仍为脑膜炎球菌高度敏感的杀菌药物，尚未出现明显的耐药。加大药物剂量则可在脑脊液中达到有效浓度。

　　(2)其他亦可应用磺胺、氯霉素或三代头孢菌素等治疗

　　3.对症治疗：高热时物理降温及应用退热药。如有颅压升高，用甘露醇降颅压。

　　(二)暴发型治疗

休克型	脑膜脑炎型
尽早应用有效抗生素	尽早应用有效抗生素
迅速纠正休克，扩充血容量，解除血管痉挛，改善微循环	甘露醇脱水及防治脑疝
应用肾上腺皮质激素	应用肾上腺皮质激素
DIC的治疗，应用肝素治疗，输血等。	高热惊厥：物理及药物降温，尽早应用镇静剂
	呼吸衰竭可适时应用人工呼吸机

　　六、预防

　　(一)管理传染源

　　早期发现并就地隔离治疗，隔离至症状消失后3日，密切接触者医学观察7日。

　　(二)切断传播途径

　　搞好环境卫生，保持室内通风。

　　(三)提高人群免疫力

　　1.菌苗预防注射

　　2.药物预防：密切接触者服用复方新诺明或利福平，连服3日。

　　习题

　　1.确诊流行性脑脊髓膜炎最可靠的根据是 E

　　A.高热、头痛、呕吐

　　B.皮肤有淤点及淤斑

　　C.脑膜刺激征(+)

　　D.脑脊液符合化脓性脑膜炎改变

　　E.以上都不是

　　2.暴发型流脑休克型治疗哪项是错误的 E

　　A.控制感染

　　B.控制DIC

　　C.纠正休克

　　D.冬眠疗法

　　E.禁用肾上腺皮质激素

　　3.流脑休克型的治疗中，下列哪项是不妥当的 E

　　A.积极扩容治疗

　　B.纠正酸中毒

　　C.及时治疗DIC

　　D.大剂量抗生素控制感染

　　E.积极用脱水剂预防脑疝

　　4.下列哪项不是暴发型流脑(休克型)的典型表现 C

　　A.高热，中毒症状重

　　B.迅速扩大的全身淤点、淤斑

　　C.脑脊液“米汤样”，糖、氯减少

　　D.脑膜刺激征

　　E.血培养脑膜炎双球菌阳性

　　5.男性，8岁。发热，头痛3天，伴神志不清6小时，于12月8日入院。既往体健。体检： T 39.9℃,BP110/70mmHg，浅昏迷，双侧瞳孔等大正圆，球结膜水肿。四肢可见散在的瘀点，颈抵抗(+)，克氏征(+)。血WBC 20×109/L，中性粒细胞92%，淋巴细胞8%，Hb 157g/L。要穿脑脊液检查：压力250mm H2O，WBC2600×106/L，多核细胞88%，单核细胞12%，蛋白3.3 g/L，糖0.8mmol/L，氯化物91mmol/L。最可能的诊断是 E

　　A.败血症

　　B.中毒型痢疾

　　C.肾综合征出血热

　　D.流行性乙型脑炎

　　E.流行性脑脊髓膜炎

　　腰穿压力 80～180mmH ₂ O

　　脑脊液正常值：

　　外观清亮透明

　　白细胞数 成人:（0～8）×10 ⁶ /L; 儿童:（0～15）×10 ⁶ /L;

　　蛋白 0.15～0.45g/L

　　葡萄糖 2.5～4.5mmol/L

　　氯化物 110～130mmol/L