第五单元　传染性非典型肺炎

　　●最重点是什么?

　　1.病原体

　　2.临床分期及各期主要表现

　　3.糖皮质激素应用指征

　　一、病原学

　　SARS冠状病毒属冠状病毒科冠状病毒属，为有包膜的RNA病毒。

　　二、流行病学

　　1.传染源：患者、受感染的动物

　　传染性随病程进展而逐渐增强，发病后2周左右传染性最强 。老年人及有基础病患者，较易感染且易成为超级传播者。

　　2.传播途径

　　呼吸道飞沫传播 ，被污染的手触摸眼、口、鼻等。

　　3.易感人群

　　人群普通易感。 收治患者的医护人员、护理员、共同居住者等与患者密切接触者为高危人群。

　　4. 流行特征

　　此次SARS流行于冬春季;主要发生于人口密度较大的都市;农村地区病例甚少;有明显的家庭、医院及居民楼聚集发病现象;以青壮年(20-49岁)为主，儿童发病率低于成人。

　　三、临床表现

　　潜伏期1～14日，一般为2～l0天。

　　1.症状

　　起病急，发热为首发症状，持续性高热，热程为1～2周。可伴有畏寒、肌肉酸痛、关节酸痛、头痛、乏力，可有咽痛、咳嗽。多为干咳 。重者出现呼吸加速、气促，甚至呼吸窘迫。部分患者出现腹泻、恶心、呕吐等消化道症状。

　　2.体征

　　常不明显 。部分患者可闻少许湿啰音，或有肺实变体征。偶有局部叩浊音、呼吸音减低等少量胸腔积液体征。

　　3.临床分期

　　(1)早期　病初1～7天。发热伴感染中毒症状，肺部体征多不明显，部分患者可闻及少许湿啰音。X线胸片肺部有阴影出现。

　　(2)进展期　病程的8～l4天甚至更长。发热及感染中毒症状持续存在，肺部病变进行性加重，表现为胸闷、气促、呼吸困难。X线胸片检查肺部阴影发展迅速，且常为多叶病变。少数患者(10%～l5%)出现ARDS而危及生命。

　　(3)恢复期　体温逐渐下降。临床症状缓解，肺部病变开始吸收，

　　四、辅助检查

　　1.外周血象

　　血白细胞计数一般正常或降低;常有淋巴细胞计数减少 (若<0.9×109/L，对诊断意义较大);部分患者血小板减少。

　　2.T细胞亚群检测

　　主要是CD ₃ ⁺ 、CD ₄ ⁺ 和CD ₈ ⁺ 细胞降低 ，CD4/CD8比值一般无明最变化。T细胞亚群减低程度和动态变化有助于判定病情轻重和预后。

　　3.血生化检查

　　可有血清丙氨酸转氨酶、天冬氨酸转氨酶、乳酸脱氢酶、肌酸激酶的增高。部分患者可有肾功能改变。血气分析可有血氧分压、血氧饱和度的降低;病情较重者血清pH值早期大多升高，呈碱中毒改变，晚期可发生代谢性酸中毒。

　　4.SARS—CoV抗体检查

　　5.PCR技术：RT-PCR检测方法，

　　6.病毒分离培养

　　7.影像学检查

　　胸部X线和CT基本影像表现为磨玻璃密度影像和肺实变影像。阴影常为多发和(或)双侧改变，部分病例短期内融合成大片状阴影。

　　五、诊断

　　具有临床症状和出现肺部X线影像改变，是诊断SARS的基本条件 。

　　根据流行病学史、临床症状和体征、一般实验室检查、胸部x线影像学改变，配合SARS病原学检测，排除其他类似的疾病，可以做出SARS的诊断。

　　六、治疗

　　目前尚缺少特效治疗。临床上应以对症支持治疗和针对并发症的治疗为主。在目前疗效尚不明确的情况下，应尽量避免多种药物(如抗生素、抗病毒药、免疫调节剂、糖皮质激素等)长期、大剂量地联合应用。

　　1.一般治疗与病情监测

　　2.对症治疗

　　(1)高热者给予冷敷、酒精擦浴、物理降温或使用解热镇痛药。

　　儿童禁用水杨酸类解热镇痛药，以防引起Reye综合征。

　　(2)咳嗽、咯痰者可给予镇咳、祛痰药。

　　(3)有心、肺、肝、肾等器宫功能损害者，应采取相应治疗。

　　(4)腹泻患者应注意补液及纠正水、电解质失衡。

　　3.糖皮质激素的使用

　　目的在于抑制异常的免疫病理反应，减轻肺的渗出、损伤，防止或减轻后期的肺纤维化。

　　应用指征如下：

　　（1）有严重中毒症状，持续高热不退，经对症治疗3天以上最高体温仍超过39℃。

　　（2）X线胸片显示多发或大片阴影，进展迅速，48小时之内病灶面积增大＞50%且在正位胸片上病灶面积占双肺总面积的1/4以上。

　　（3）达到急性肺损伤或ARDS的诊断标准。

　　4.抗病毒治疗

　　有待进一步确定，多数专家认为利巴韦林(病毒唑)有较好效果，每日剂量应在800～900mg为宜，疗程3～7天。用药期间应注意血红蛋白及红细胞的变化。

　　5.其他疗法

　　免疫制剂，如胸腺素等可能对改善机体免疫功能有一定作用。恢复期血清疗法是否有效尚待验证。

　　6.重症SARS治疗原则

　　大约有30%的病例属于重症病例，其中部分可能进展至急性肺损伤或ARDS，甚至死亡。因此对重症患者必须严密动态观察，加强监护，及时给予呼吸支持，合理使用糖皮质激素，加强营养支持和器官功能保护，注意水、电解质和酸碱平衡，预防和治疗继发感染，及时处理合并症。

　　七、预防

　　(一)管理传染源

　　1.早发现、早报告、早隔离、早治疗患者。

　　2.对确诊病例、临床诊断病例、疑似病例应在指定的地点按呼吸道传染病分别进行隔离治疗。

　　同时满足以下条件时方可出院：

　　①未用退热药物，体温正常7天以上；

　　②呼吸系统症状明显改善；

　　③胸部影像学有明显吸收。

　　3.对医学观察病例，条件许可时应在指定的地点或家中接受医学观察、检疫，检疫期一般为14天。

　　(二)切断传播途径

　　(三)保护易感人群

　　研制SARS-CoV疫苗，以积极主动预防SARS。