第二十一单元　泄泻

　　细目一：概述

　　一、泄泻的概念及源流

　　1.泄泻的概念

　　泄泻是以排便次数增多，粪质稀溏或完谷不化，甚如水样为主的病证。古有将大便溏薄势缓者称为泄，大便清稀如水而势急者称为泻，现临床一般统称泄泻。

　　2.泄泻的源流

　　本病首载于《内经》，《素问·气交变大论》中有“鹜溏”、“飧泄”、“注下”等病名。

　　《金匮要略》将泄泻与痢疾统称为下利。

　　《景岳全书》提出分利之法治疗泄泻的原则。

　　《临证指南医案》提出久患泄泻，“阳明胃土已虚，厥阴肝风振动”，以甘养胃，以酸制肝，创泄木安土之法。

　　二、《医宗必读》提出的治泻九法

　　李中梓在《医宗必读·泄泻》提出了著名的治泻九法：淡渗、升提、清凉、疏利、甘缓、酸收、燥脾、温肾、固涩。

　　细目二：病因病机

　　一、泄泻的常见病因

　　内因：饮食所伤、情志失调、病后体虚及禀赋不足。外因：外感寒湿暑热之邪，其中以湿邪最为多见。

　　二、泄泻与脾虚、湿胜的关系

　　本病病机关键是湿盛与脾虚，因湿盛而致脾虚者，多为急性泄泻（暴泻）；因脾虚而后湿邪阻滞者多为慢性泄泻（久泻）。

　　三、泄泻的病机特点及转化

　　泄泻的病位在肠，脾失健运是关键，同时与肝、肾密切相关。

　　基本病机为脾胃受损，湿困脾土，肠道功能失司。

　　病理因素离不开湿 。

　　细目三：诊断和类证鉴别

　　一、泄泻的诊断要点

　　1.以大便粪质溏稀为诊断的主要依据，或完谷不化，或粪如水样，或大便次数增多，每日三、五次以至十数次以上。

　　2.常兼有腹胀腹痛、肠鸣、纳呆。

　　3.起病或急或缓，暴泻者多有暴饮暴食或误食不洁之物的病史。迁延日久，时发时止者，常由外邪、饮食、情志等因素诱发。

　　二、泄泻与痢疾的鉴别

　　两者均为大便次数增多、粪质稀薄的病证。泄泻以大便次数增加，粪质稀溏，甚则如水样，或完谷不化为主症，大便不带脓血，也无里急后重，或无腹痛。而痢疾以腹痛，里急后重，便下赤白脓血为特征 。

　　三、泄泻与霍乱的鉴别

　　霍乱是一种上吐下泻同时并作 的病证，发病特点是来势急骤，变化迅速，病情凶险，起病时先突然腹痛，继则吐泻交作，所吐之物均为未消化之食物，气味酸腐热臭;所泻之物多为黄色粪水，如米泔，常伴恶寒、发热，部分病人在吐泻之后，津液耗伤，迅速消瘦，或发生转筋，腹中绞痛。若吐泻剧烈，可致面色苍白，目眶凹陷，汗出肢冷等津竭阳衰之危候。

　　细目四：辨证论治

　　一、泄泻的辨证要点

　　泄泻应辨虚实寒热，久泻并应辨脾虚、肝郁、肾虚。

　　二、泄泻的基本治疗原则

　　泄泻的治疗原则为运脾化湿 。

　　急性泄泻多以湿盛为主，重用化湿，佐以分利。

　　暴泻不可骤用补涩，以免关门留寇；久泻不可分利太过，以防劫其阴液。

　　三、寒湿内盛、湿热伤中、食滞肠胃、肝气乘脾等证候的主症、治法和方药

　　【须牢记的架构图】

　　1.寒湿内盛证

　　主症：泄泻清稀，甚则如水样，脘闷食少，腹痛肠鸣，舌质淡，苔白腻，脉濡缓 。若兼外感风寒，则恶寒发热头痛，肢体酸痛，苔薄白，脉浮。

　　治法：散寒化湿。

　　代表方：藿香正气散加减。

　　常用药：藿香、白术、茯苓、甘草、半夏、陈皮、厚朴、大腹皮、紫苏、白芷、桔梗。

　　2.湿热伤中证

　　主症：泄泻腹痛，泻下急迫，或泻而不爽，粪色黄褐，气味臭秽 ，肛门灼热，烦热口渴，小便短黄，舌质红，苔黄腻，脉滑数或濡数。

　　治法：清热利湿。

　　代表方：葛根芩连汤加减。

　　常用药：葛根、黄芩、黄连、甘草、车前草、苦参。

　　3.食滞肠胃证

　　主症：腹痛肠鸣，泻下粪便，臭如败卵 ，泻后痛减，脘腹胀满，嗳腐酸臭 ，不思饮食，舌苔垢浊或厚腻，脉滑。

　　治法：消食导滞。

　　代表方：保和丸加减。

　　常用药：神曲、山楂、莱菔子、半夏、陈皮、茯苓、连翘、谷芽、麦芽。

　　4.肝气乘脾证

　　主症：素有胸胁胀闷，嗳气食少，每因抑郁恼怒，或情绪紧张之时，发生腹痛泄泻， 腹中雷鸣，攻窜作痛，矢气频作，舌淡红，脉弦。

　　治法：抑肝扶脾。

　　代表方：痛泻要方加减。

　　常用药：白芍、白术、陈皮、防风。

　　四、脾胃虚弱和肾阳虚衰等证候的主症、治法和方药

　　1.脾胃虚弱证

　　主症：大便时溏时泻，迁延反复，食少，食后脘闷不舒，稍进油腻食物，则大便次数明显增加，面色萎黄 ，神疲倦怠，舌质淡，苔白，脉细弱。

　　治法：健脾益气，化湿止泻。

　　代表方：参苓白术散加减。

　　常用药：人参、白术、茯苓、甘草、砂仁、陈皮、桔梗、扁豆、山药、莲子肉、薏苡仁。

　　2.肾阳虚衰证

　　主症：黎明之前脐腹作痛，肠鸣即泻，泻下完谷 ，泻后则安，形寒肢冷，腰膝酸软 ，舌淡苔白，脉沉细。

　　治法：温肾健脾，固涩止泻。

　　代表方：四神丸加减。

　　常用药：补骨脂、肉豆蔻、吴茱萸、五味子。

　　五、食滞肠胃、脾胃虚弱等证候治疗的加减变化

　　食滞肠胃证，若食积较重，脘腹胀满，可因势利导，根据“通因通用”的原则，用枳实导滞丸 。