第十八单元　噎膈

　　细目一：概述

　　一、噎膈的概念及源流

　　1.噎膈的概念

　　噎膈是指吞咽食物哽噎不顺的疾患。噎即噎塞，指吞咽之时哽噎不顺；膈为格拒，指饮食不下。 噎虽可单独出现，而又可为膈的前驱表现，故临床往往以噎膈并称。

　　2.噎膈的源流

　　《临证指南医案》提出“脘管窄隘”。

　　二、噎膈与西医病名的关系

　　细目二：病因病机

　　一、噎膈的常见病因

　　七情内伤，饮食不节，久病年老。

　　二、噎膈与气、痰、瘀、虚的关系

　　本病初期，以标实为主，痰、气、瘀三者交互搏结，胃之通降阻塞、上下不通，因此吞咽格拒，饮食难下。久则气郁化火，或痰瘀生热，伤阴耗液，病机由标实转为正虚为主，病情由轻转重。

　　三、噎膈的病机特点及转化

　　噎膈的病位在食道，属胃所主，与肝、脾、肾三脏有关。

　　基本病机为食管狭窄，津液干涸。

　　病理性质总属本虚标实。本虚指阴津损伤，严重者为气虚阳微。标实为痰、气、瘀阻塞食道。

　　细目三：诊断和类证鉴别

　　一、噎膈的诊断要点

　　1.轻症患者主要为胸骨后不适，烧灼感或疼痛，食物通过有滞留感或轻度梗阻感，咽部干燥或紧缩感。

　　2.重症患者见持续性、进行性吞咽困难，咽下梗阻即吐，吐出黏液或白色泡沫黏痰，严重时伴有胸骨后或背部肩胛区持续性钝痛，进行性消瘦。

　　3.病人常有情志不畅、酒食不节、年老肾虚等病史。

　　二、噎膈与反胃的鉴别

　　两者皆有食入即吐的症状。噎膈多系阴虚有热，主要表现为吞咽困难，阻塞不下，旋食旋吐，或徐徐吐出;反胃多属阳虚有寒，主要表现为食尚能入，但经久复出，朝食暮吐，暮食朝吐 。

　　三、噎膈与梅核气的鉴别

　　二者均见咽中梗塞不舒的症状。噎膈系有形之物瘀阻于食道，吞咽困难。梅核气则系气逆痰阻于咽喉，为无形之气，无吞咽困难及饮食不下的症状。

　　细目四：辨证论治

　　一、噎膈的辨证要点

　　临床应辨标本主次。标实当辨气结、血瘀、痰阻三者之不同。本虚多责之于阴津枯槁为主，发展至后期可见气虚阳微之证。

　　二、噎膈的基本治疗原则

　　三、痰气交阻、津亏热结、瘀血内结、气虚阳微等证候的主症、治法和方药

　　【须牢记的架构图】

　　1.痰气交阻证

　　主症：吞咽梗阻，胸膈痞满，甚则疼痛，情志舒畅时稍可减轻，情志抑郁时则加重 ，嗳气呃逆，呕吐痰涎，口干咽燥，大便艰涩，舌质红，苔薄腻，脉弦滑 。

　　治法：开郁化痰，润燥降气。

　　代表方：启膈散加减。

　　常用药：郁金、砂仁壳、丹参、沙参、川贝母、茯苓、杵头糠、荷叶蒂。

　　2.津亏热结证

　　主症：食入格柜不下，入而复出，甚则水饮难进。心烦口干，胃脘灼热，大便干结如羊屎 ，形体消瘦，皮肤干枯，小便短赤，舌质光红，干裂少津，脉细数 。

　　治法：滋阴养血，润燥生津。

　　代表方：沙参麦冬汤加减。

　　常用药：沙参、麦冬、天花粉、玉竹、竹茹、芦根、甘草。

　　3.瘀血内结证

　　主症：饮食难下，或虽下而复吐出，甚或呕出物如赤豆汁，胸膈疼痛，固着不移 ，肌肤枯燥，形体消瘦，舌质紫暗，脉细涩。

　　治法：滋阴养血，破血行瘀。

　　代表方：通幽汤加减。

　　常用药：生地、熟地、当归、桃仁、红花、升麻、甘草。

　　4.气虚阳微证

　　主症：水饮不下，泛吐多量黏液白沫，面浮足肿，面白，形寒气短，精神疲惫，腹胀，舌质淡，苔白，脉细弱。

　　治法：温补脾肾。

　　代表方：补气运脾汤加减。

　　常用药：黄芪、党参、白术、砂仁、茯苓、甘草、陈皮、半夏、生姜、大枣、熟地、山药、山萸肉、附子、肉桂、鹿角胶、当归、枸杞子、菟丝子、杜仲。