细目四：不孕症

　　一、定义

　　原发性不孕：女子婚后未避孕，有正常性生活，同居2年，而未受孕者，古称“全不产”。

　　继发性不孕：曾有过妊娠，而后未避孕，又连续2年未再受孕者，古称“断绪”。

　　二、病因病机

　　三、辨证论治

　　1.肾虚证

　　(1)肾气虚证

　　主要证候：婚久不孕，月经不调或停闭，经量或多或少，色暗;头晕耳鸣，腰酸膝软，精神疲倦，小便清长;舌淡，苔薄，脉沉细，两尺尤甚。

　　治法：补肾益气，温养冲任。

　　主方：毓麟珠。

　　(2)肾阳虚证

　　主要证候：婚久不孕，月经迟发，或月经后推，或停闭不行，经色淡暗，性欲淡漠，小腹冷，带下量多，清稀如水。或子宫发育不良;头晕耳鸣，腰酸膝软，夜尿多;眼眶暗，面部暗斑，或环唇暗;舌质淡暗，苔白，脉沉细尺弱。

　　治法：温肾暖宫，调补冲任。

　　主方：温胞饮或右归丸。

　　(3)肾阴虚证

　　主要证候：婚久不孕，月经常提前，经量少或月经停闭，经色较鲜红;或行经时间延长甚则崩中或漏下不止;形体消瘦，头晕耳鸣，腰酸膝软，五心烦热，失眠多梦，眼花心悸，肌肤失润，阴中干涩;舌质稍红略干，苔少，脉细或细数。

　　治法：滋肾养血，调补冲任。

　　主方：养精种玉汤。

　　2.肝气郁结证

　　主要证候：婚久不孕，月经或先或后，经量多少不一，或经来腹痛;或经前烦躁易怒，胸胁乳房胀痛，精神抑郁，善太息;舌暗红或舌边有瘀斑，脉弦细。

　　治法：疏肝解郁，理血调经。

　　主方：开郁种玉汤或百灵调肝汤。

　　3.瘀滞胞宫证

　　主要证候：婚久不孕，月经多推后或周期正常，经来腹痛，甚或呈进行性加剧，经量多少不一，经色紫暗，有血块，块下痛减;有时经行不畅，淋漓难净，或经间出血;或肛门坠胀不适，性交痛;舌质紫暗或舌边有瘀点，苔薄白，脉弦或弦细涩。

　　治法：逐瘀荡胞，调经助孕。

　　主方：少腹逐瘀汤或膈下逐瘀汤。

　　4.痰湿内阻证

　　主要证候：婚久不孕，多自青春期始即形体肥胖，月经常推后、稀发，甚则停闭不行;带下量多，色白质黏无臭;头晕心悸，胸闷泛恶，面目虚浮或(白光)白;舌淡胖，苔白腻，脉滑。

　　治法：燥湿化痰，行滞调经。

　　主方：苍附导痰丸。

　　治疗痰湿不孕证的最佳方药是(　)

　　A.二陈汤

　　B.温胆汤

　　C.苍附导痰丸

　　D.启宫丸

　　E.芎归二陈汤

　　【正确答案】C

　　不孕症辨证论治结构图

　　四、毓麟珠的药物组成

　　毓麟珠：人参、白术、茯苓、白芍、当归、川

　　芎、熟地、炙甘草、菟丝子、杜仲、鹿角霜、川椒

　　【方歌】

　　毓麟珠中八珍汤，杜仲川椒菟鹿霜;

　　温肾养肝调冲任，经乱无胎此方商。

　　细目五：阴痒

　　一、定义

　　妇女外阴及阴道瘙痒，甚则痒痛难忍，坐卧不宁，或伴带下增多等，称为“阴痒”。

　　二、病因病机

　　1.肝经湿热

　　情志伤肝，肝气郁结，积郁化热，肝郁克脾，脾虚湿盛，湿热互结，流注下焦，日久生虫，虫毒侵蚀外阴肌肤，则痒痛不宁。

　　2.肝肾阴虚

　　素体肝肾不足，或产育频多，或房室过多，或年老体弱，肝肾阴血亏损，阴虚生风化燥，阴部皮肤失养而瘙痒不宁。

　　三、辨证论治

　　1.肝经湿热证

　　主要证候：阴部瘙痒难忍，坐卧不安，外阴皮肤粗糙增厚，有抓痕，黏膜充血破溃，或带下量多，色黄如脓，或呈泡沫米泔样，或灰白如凝乳，味腥臭;伴心烦易怒，胸胁满痛，口苦口腻，食欲不振，小便黄赤;舌体胖大，色红，苔黄腻，脉弦滑。

　　治法：清热利湿，杀虫止痒。

　　主方：龙胆泻肝汤或萆薢渗湿汤，外用蛇床子散。

　　A2

　　患者，女，24岁。阴部病痒灼痛，心烦不安，带下量多，色黄如脓，其气臭秽，口苦咽干，舌红，苔黄腻，脉弦数。治疗首选方药(　)

　　A.二妙散

　　B.萆薢渗湿汤

　　C.龙胆泻肝汤

　　D.止带方加蛇床子

　　E.知柏地黄汤加白鲜皮

　　【正确答案】C

　　2.肝肾阴虚证

　　主要证候：阴部瘙痒难忍，干涩灼热，夜间加重，或会阴部肤色变浅白，皮肤粗糙，皲裂破溃;眩晕耳鸣，五心烦热，烘热汗出，腰酸腿软，口干不欲饮;舌红苔少，脉细数无力。

　　治法：滋阴补肾，清肝止痒。

　　主方：知柏地黄汤加当归、栀子、白鲜皮。

　　习题

　　患者，女，56岁。阴部奇痒干涩7天，五心烦热，腰酸腿软，舌红少苔，脉细数。治疗应首选(　)

　　A.知柏地黄汤

　　B.保阴煎

　　C.两地汤

　　D.六味地黄丸

　　E.左归丸

　　【正确答案】A

　　阴痒辨证论治结构图

　　肝经湿热证：清热利湿，杀虫止痒 → 龙胆泻肝汤或萆薢渗湿汤，外用蛇床子散。

　　肝肾阴虚证：滋阴补肾，清肝止痒 → 知柏地黄汤加当归、栀子、白鲜皮。

　　四、外治法

　　1.熏洗盆浴：蛇床子30g，百部30g，苦参30g，徐长卿15g，黄柏20g，荆芥(或薄荷)20g(后下)。亦可选用市售洁尔阴、洁身纯等中药制剂。

　　2.阴道纳药：根据白带检查结果，针对病源选药。

　　细目六：阴疮

　　一、定义

　　妇人外阴部结块红肿，或溃烂成疮，黄水淋漓，局部肿痛，甚或溃疡如虫蚀者，称“阴疮”。

　　二、病因病机

　　1.热毒

　　经行产后，卫生护理不当，邪毒侵袭，或湿热蕴积，伏于肝脉，滞于冲任，侵蚀外阴肌肤，破溃成疮。

　　2.寒湿

　　久居阴寒湿冷之所，寒湿乘虚侵袭，凝滞于内，邪气不能外达，内陷于冲任肌肤;或阳气虚衰，气血失和，与痰湿凝结，肌肤失养，日久则溃腐成疮。

　　三、辨证论治

　　1.热毒证

　　主要证候：外阴部皮肤局限性焮红肿胀，破溃糜烂，灼热结块，脓苔稠黏，或脓水淋漓;全身见身热心烦，口干纳少，便秘尿黄;舌红苔黄腻，脉弦滑数。

　　治法：清热利湿，解毒消疮。

　　主方：龙胆泻肝汤。

　　2.寒湿证

　　主要证候：阴部肌肤肿溃，触之坚硬，色晦暗不泽，日久不愈，脓水淋漓，疼痛绵绵;伴面色白，精神不振，疲乏无力，畏寒肢冷，食少纳呆;舌淡苔白腻，脉沉细缓。

　　治法：温经散寒，除湿消疮。

　　主方：阳和汤或托里消毒散。

　　阴疮辨证论治结构图

　　热毒证：清热利湿，解毒消疮 → 泻肝汤

　　寒湿证：温经散寒，除湿消疮 → 阳和汤或托里消毒散

　　细目七：子宫脱垂

　　一、定义

　　子宫从正常位置沿阴道下降，宫颈外口达坐骨棘水平以下，甚至子宫全部脱出于阴道口以外，称“子宫脱垂”。

　　二、病因病机

　　1.气虚

　　素体虚弱，中气不足，分娩损伤，冲任不固，带脉失约，或经行产后负重操劳，耗气伤中;或久居湿秽之地，寒湿袭于胞络，损伤冲任带脉而失于固摄，久则子宫坠落下脱。

　　2.肾虚

　　先天不足，或房劳多产，伤精损肾;或年老体弱，肾气亏虚，冲任不固，带脉弛纵，无力系胞而致子宫脱出。

　　三、分度

　　Ⅰ度：子宫颈下垂到坐骨棘以下，但不超越阴道口。

　　Ⅱ度：轻者，宫颈已脱出阴道口;

　　重者，宫颈及部分宫体已脱出阴道口。

　　Ⅲ度：宫颈及宫体全部脱出至阴道口外。

　　某女产后子宫脱垂，宫颈及部分宫体已脱出阴道口，为子宫脱垂几度(　)

　　A.Ⅰ度

　　B.Ⅱ度轻型

　　C.Ⅱ度重型

　　D.Ⅲ 度

　　E.Ⅲ 度重型

　　【正确答案】C

　　三、辨证论治

　　1.气虚证

　　主要证候：子宫下移或脱出于阴道口外，阴道壁松弛膨出，劳则加重，小腹下坠;身倦懒言，面色不华，四肢乏力，小便频数，带下最多，质稀色淡;舌淡苔薄，脉缓弱。

　　治法：补中益气，升阳举陷。

　　主方：补中益气汤加金樱子、杜仲、续断。

　　2.肾虚证

　　主要证候：子宫下脱，日久不愈;头晕耳鸣，腰膝酸软冷痛，小腹下坠，小便频数，入夜尤甚，带下清稀;舌淡红，脉沉弱。

　　治法：补肾固脱，益气升提。

　　主方：大补元煎加黄芪。

　　肾虚阴挺下脱的最佳治法是(　)

　　A.温补肾阳

　　B.滋养肝肾

　　C.养血柔肝

　　D.补肾固脱

　　E.补气升提

　　【正确答案】D

　　子宫脱垂辨证论治结构图

　　气虚证：补中益气，升阳举陷 → 补中益气汤

　　加金樱子、杜仲、续断

　　肾虚证：补肾固脱，益气升提 → 大补元煎加黄芪