第四节 肺炎

　　一、概述

　　1.解剖分类：

　　(1)大叶性肺炎：肺实质炎症，致病菌多为肺炎球菌;也叫肺炎球菌肺炎。

　　(2)小叶性肺炎：致病菌主要为金黄色葡萄球菌等。也叫葡萄球菌肺炎。

　　(3)间质性肺炎：以肺间质为主的炎症。包括：支原体肺炎和衣原体肺炎等。

　　2.按病因分类(6类)：

　　1).细菌性。细菌性肺炎是最常见的肺炎。

　　2)非典型病原体所致肺炎，特点：没有细胞壁，不能用B内酰胺类，主要用大环内酯类和四环素类。

　　3.患病环境分类：

　　(1)院外获得性肺炎(社区获得性肺炎)致病菌：G+多见，常见的有肺炎球菌;

　　在院外(院外获得性肺炎)踢足球(肺炎球菌)

　　(2)院内获得性肺炎：G-杆菌最常见，包括:绿脓杆菌、肺炎克雷白杆菌、肠杆菌属等

　　一个老伯(克雷白杆菌)，在院子里钟绿色(绿脓杆菌)蔬菜。老伯是板砖(砖红色胶冻样痰)的.

　　A.无感染因素：以球流感为代表 。无感球流感

　　B.有感染高危因素：有感金铜杆(金葡菌，铜绿假单胞菌，肠杆菌属)

　　二、几种常见的肺炎

	肺炎球菌肺炎 （大叶性肺炎）	葡萄球菌肺炎 （小叶性肺炎）	肺炎克雷白杆菌肺炎	肺炎支原体肺炎
发病人群	青壮年	小孩或年老体弱者	老年，营养不良，COPD及全身衰竭者	儿童，肺间质性肺炎
致 病 菌	肺炎链球菌（G+球菌）； 其致病力是由于多糖荚膜对组织的侵袭作用，肺炎球菌不产生毒素，不引起肺组织坏死和空洞，病变消散后肺组织结构和功能不改变。不会引起支气管炎。	金葡菌（G+球菌）； 感染途径包括呼吸道吸入和经血循环抵达肺部两种 “脓”字想到金葡菌	肺炎克雷白杆菌（院内获得性肺炎的主要致病菌）	肺炎支原体
临床表现	诱因：淋雨，受凉，疲劳，醉酒后咳嗽，咳痰（铁锈色）；呈急性发热病容，口角及鼻周有单纯疱疹，肺实变时叩诊呈浊音、语音震颤增强并可闻及支气管呼吸音；不引起气管移位； 并发症：感染性休克、胸膜炎、脓胸、心包炎、脑膜炎、关节炎、肺肉质变	多急骤起病，寒战，高热（体温多高达39-40度），胸痛，咳痰（黄色脓痰或粉红色乳状脓痰） 并发症：可引起肺脓肿	急性起病，高热，咳嗽，咳痰（典型的痰呈砖红色，胶冻状）和胸痛。常伴畏寒，气急、心肌，可早期出现休克	起病较缓慢，多有咽痛，咳嗽，发热、头痛、肌痛、等。咳嗽常为阵发性干咳，刺激性呛咳。
实验室检查	血白细胞级数升高达（10~20）*109/L，中性粒细胞多在80%以上，并有核左移，细胞内可见中毒颗粒	白细胞级数增高、中性粒细胞比例增加、可见核左移和中毒颗粒	痰直接涂片镜检，可见有荚膜包围的短粗革兰染色阴性杆菌的典型表现	凝集试验为诊断支原体感染的传统实验方法，但其敏感性与特异性均不理想
X线	大片炎症浸润阴影或实变（白影）影，在实变阴影中可见支气管充气征	肺段或肺叶实变，可形成空洞（就是气液平面），或小叶状浸润，其中有单个或多发的液气囊腔（气液平面）	肺叶实变，多为右肺上叶、双肺下叶，可有多发性蜂窝状脓肿，可见叶间裂下垂（弧形下坠） 由于炎性渗出物的重力作用。	早期主要为肺下叶间质性肺炎改变，发生肺实质病变后常于一侧肺部出现边缘模糊的斑片状阴影，呈支气管肺炎征象
治疗	1、首选青霉素G。 2、病情稍重者，PG240万-480万U/d,ivgtt,每6-8小时1次静脉滴注，分3次静滴；重症及并发脑膜炎者，可增值1000万-3000万U/d，分4次静滴。 2、过敏或者耐药选三代头孢或者喹喏同类。头孢唑林是二代的不能用。	对青霉素耐药。用2，3代头孢，如果耐受则用万古霉素（MRSA直接用）、替考拉宁等。	首选三代头孢联合氨基糖苷类抗生素	首选大环内酯类，如红霉素，罗红霉素，阿奇

　　注意：

　　1.进行性呼吸困难就是ARDS(呼吸窘迫综合症)，氧疗不管用，只能用PEEP(呼吸末正压通气)

　　2.肺炎导致的呼吸困难，由于缺氧，不是动静脉分流。

　　3.三代头孢：曲松，噻肟。

　　4.空洞-小叶。有“脓”字—金葡菌，可忽略年龄。厌氧菌—“臭”字。

　　5. 头孢分代：

　　第一代：头孢噻吩钠 头孢氨苄 头孢羟氨苄 头孢唑啉 头孢拉啶 头孢硫脒 头孢克罗 头孢噻啶 头孢来星 头孢乙腈 　　头孢匹林 头孢替唑

　　第二代：头孢呋辛钠 头孢呋辛酯 头孢孟多 头孢呋辛钠 头孢克洛 头孢替安 头孢美唑 头孢西丁 头孢丙烯 头孢尼西

　　第三代：头孢噻肟钠 头孢哌酮 头孢他啶 头孢曲松 头孢唑肟 头孢甲肟 头孢匹胺 头孢替坦 头孢克肟 头孢泊肟酯 头孢他美酯 头孢地秦 头孢噻腾 头孢地尼 头孢特仑 头孢拉奈 拉氧头孢 头孢布烯 头孢米诺 头孢罗齐

　　第四代：头孢吡肟 头孢匹罗 头孢唑南

　　6. 肺炎链球菌只侵犯肺泡，不侵犯支气管，因此不会出现支气管炎的并发症

　　7. 阵发性干咳，刺激性呛咳-----如果是儿童就是肺炎支原体肺炎。

　　如果是中老年就是肺癌

　　8.支原体肺炎检查-----冷凝集试验(最好的)。两者一对一关系。已知冷阳性，首选x线，检查为斑片状阴影。有冷选冷，没冷选x线。首选冷凝集实验。

　　三、真菌性肺炎：治疗首选氟康唑，对耐氟康唑的克柔念珠菌、近平滑肌念珠菌以及重症患者宜选择两性霉素B或伏立康唑、卡泊芬净。

　　四、肺孢子菌肺炎(PCP)：机会感染性疾病。首选SMZ又叫磺胺甲恶唑(复方新诺明)，疗程21天，如果合并明显的低氧血症(呼吸空气时氧分压<70mmHg)，需静脉用药，同时加用糖皮质激素。

　　例题：

　　1.下列肺癌的描述中，正确的

　　A.腺癌最多见

　　B.小细胞癌多呈弥散型

　　C.鳞状细胞癌多有吸烟史

　　D.细支气管肺泡细胞癌多为中央型。

　　2.有关支气管扩张的咯痰症状，下列哪项不正确

　　A.可大量咯痰，每天达几百毫升

　　B.可无咯痰

　　C.痰量可在夜间卧床时增多

　　D.可出现臭味痰

　　E.收集痰液可分为三层

　　参考答案

　　1.答案：C

　　评析：

　　本题考点：肺癌的特点。肺癌与吸烟关系密切。大多数肺癌起源于支气管粘膜上皮、支气管腺体和肺泡上皮，也有来源于嗜银细胞。鳞状细胞癌为肺癌的最常见的组织学类型，常位于肺门部，大体上呈中央型，常有血痰，痰检可见癌细胞阳性。腺癌常呈周围型，女性多于男性，多位于周围，常累及胸膜，临床出现胸水，胸水内可见癌细胞。小细胞癌是肺癌中恶性程度较高的一种，起源于嗜银细胞，具有异源性内分泌功能，生长迅速，转移较早。

　　2.答案：E

　　评析：

　　本题考点：支气管扩张的咯痰特点支气管扩张症分为湿性支气管扩张和干性支气管扩张。前者慢性咳嗽、咳大量脓痰，痰液分泡沫、脓性粘液、浑浊粘液、坏死组织等几层，味臭，痰量与体位有关，夜间卧床时增多;后者可无痰，反复咯血。