第七节 脱疽

　　脱疽是指四肢末端坏死，.严重时趾(指)节坏疽脱落的一种慢性周围血管疾病。又称脱骨疽。其临床特点是好发于四肢末端，以下肢多见，初起趾(指)间怕冷，苍白，麻木，间歇性跛行，继则疼痛剧烈，日久患趾;(指)坏死变黑，甚至趾(指)节脱落。在《灵枢·痈疽》中即有关于本病的记载，云：“发于足趾，名脱痈，其状赤黑，·死之治;不赤黑，不死。治之不衰，急斩之，不则死矣。”本病相当于西医学的血栓闭塞性脉管炎和动脉粥样硬化闭塞症。好发于青壮年男子，或老年人。我国北方较南方多见。

　　[病因病机]

　　主要由于脾气不健，肾阳不足，又加外受寒冻，寒湿之邪入侵而发病。脾气不健，化生不足，气血亏虚，内不能壮养脏腑;外不能充养四肢。脾肾阳气不足，不能温养四肢，复受寒湿之邪，则气血凝滞，经络阻塞，·不通则痛，四肢气血不充，失于濡养则皮肉枯槁，坏死脱落。若寒邪久蕴，则郁而化热，湿热浸淫，则患趾(指)红肿溃脓。热邪伤阴，病久可致阴血亏虚，肢节失养，干枯萎缩。

　　本病的发生与长期吸烟、外伤等因素有关。

　　总之，本病的发生以脾肾亏虚为本，寒湿外伤为标，而气血凝滞、经脉阻塞为其主要病机。

　　[诊断]

　　血栓闭塞性脉管炎多发于寒冷季节，以20一40岁男性多见;常先一侧下肢发病，继而累及对侧，少数患者可累及上肢;患者多有受冷、潮湿、嗜烟、外伤等病史。动脉粥样硬化闭塞症多发于老年人(50岁以上)。根据疾病发展过程，临床分为三期。

　　一期(局部缺血期)患肢末端发凉，怕冷，麻木，酸痛，间歇性跛行，每行走500—1000m后觉患肢小腿或足底有酸胀疼痛感而出现跛行，休息片刻后症状缓解或消失，再行走同样或较短距离时，患肢酸胀疼痛出现。随着病情的加重，行走的距离越来越短。患足可出现轻度肌肉萎缩，皮肤干燥，皮色变灰，皮温稍低于健侧，足背动脉搏动减弱，部分患者小腿出现游走性红硬条索(游走性血栓性浅静脉炎)。

　　二期(营养障碍期)，患肢发凉，怕冷，麻木，酸胀疼痛，间歇性跛行加重，出现静息痛，夜间痛甚，难以人寐：患者常抱膝而坐。患足肌肉明显萎缩，皮肤干燥，汗毛脱落，趾甲增厚，且生长缓慢，皮肤苍白或潮红或紫红，患侧足背动脉搏动消失。

　　三期(坏死期)二期表现进一步加重，足趾紫红肿胀，溃烂坏死，或足趾发黑，干瘪，呈下性坏疽。坏疽可先为一趾或数趾，逐渐向上发展，合并感染时，则红肿明显，患足剧烈疼痛，全身发热。经积极治疗，患足红肿可消退，溃疡可愈合，坏疽局限。若坏疽发展至足背以上，则红肿疼痛难以控制，病程日久，患者可出现疲乏无力、不欲饮食、口干、形体消瘦，甚则壮热神昏。

　　根据肢体坏死的范围，将坏疽分为三级：一级坏疽局限于足趾或手指部位，二级坏疽局限于足跖部位，三级坏疽发展至踝关节及其上方。

　　本病发展缓慢，病程较长，常在寒冷季节加重，治愈后又可复发。

　　辅助检查：肢体超声多普勤、血流图、甲皱微循环、动脉造影及血脂、血糖等检查，可以明确诊断，有助于鉴别诊断，了解病情严重程度。

　　[鉴别诊断]

　　一、糖尿病性坏疽患者有糖尿病多饮、多食、多尿等症状，化验尿糖阳性，血糖增高，局部为湿性坏疽，发展迅速，范围较大，如不及时控制炎症，易至毒邪内陷。

　　二、雷诺氏病(肢端动脉痉挛证)多见于青年女性，上肢较下肢多见，好发于双手，每因寒冷和精神刺激双手出现发凉苍白，继而紫绀、潮红，最后恢复正常的三色变化(雷诺氏现象)，患肢动脉搏动正常，一般不出现肢体坏疽。

　　[辨证论治]

　　一、内治法

　　(一)寒湿阻络患趾(指)喜暖怕冷，麻木，酸胀疼痛，多走疼痛加剧，稍歇痛减，皮肤苍白，触之发凉，趺阳脉搏动减弱;舌淡，苔白腻，脉沉细。

　　辨证分析：脾肾阳虚，感受寒湿之邪，内外相合，则患肢喜暖怕冷，皮肤苍白;寒湿阻络，阳气不能外达于四末，则麻木酸胀，触之发凉;寒湿内阻，气血不行，多走时气血更加瘀滞不达，故疼痛加剧;寒湿阻络，则跌阳脉搏动减弱;舌淡、苔白腻、脉沉细为阳虚寒盛之象。

　　治法：温阳散寒，活血通络。

　　方药：阳和汤加减。

　　(二)血脉瘀阻患趾(指)酸胀疼痛加重，夜难人寐，步履艰难，患趾(指)皮色暗红或紫暗，下垂更甚，皮肤发凉干燥，肌肉萎缩，趺阳脉搏动消失;舌暗红或有瘀斑，苔薄白，脉弦涩。

　　辨证分析：寒邪凝滞，阳气不布，气血瘀滞，则患肢酸胀疼痛;入夜阳气内闭，故疼痛加剧;气血瘀滞，肢末失养，则步履艰难，皮肤干燥发凉，肌肉萎缩;气血瘀阻脉络，则趺阳脉搏动消失;气血瘀阻，则患趾(指)皮色暗红或紫暗，舌暗红或有瘀斑;弦脉主痛，涩脉主瘀滞。

　　治法：活血化瘀，通络止痛。

　　方药：桃红四物汤加炮山甲、地龙、乳香、没药等。

　　(三)湿热毒盛患肢剧痛，日轻夜重，局部肿胀，皮肤紫暗，浸淫蔓延，溃破腐烂，肉色不鲜;身热口干，便秘溲赤;舌红，苔黄腻，脉弦数。

　　辨证分析：气血瘀滞，郁久化热，或湿热入侵，湿热蕴结，则患肢剧痛，局部肿胀，皮色紫暗，浸淫蔓延，溃破腐烂，肉色不鲜;热盛伤阴，则身热口干，便秘溲赤;舌红、苔黄腻、脉弦数为湿热毒盛之象。

　　治法：清热利湿，活血化瘀。

　　方药：四妙勇安汤加连翘、黄柏、赤小豆、丹参、川芎、赤芍、牛膝等。

　　(四)热毒伤阴皮肤干燥，毫毛脱落，趾(指)甲增厚变形，肌肉萎缩，趾(指)呈干性坏疽;口干欲饮，便秘溲赤;舌红，苔黄，脉弦细数。

　　辨证分析：病邪郁久化热，热毒内盛伤阴，阴虚失养，则皮肤干燥，毫毛脱落，趾(指)甲增厚变形，肌肉萎缩;热毒内盛，阴虚失养，则趾(指)呈干性坏疽;阴虚则口干欲饮，便秘溲赤;舌红、苔黄、脉弦细数均为阴虚内热之象。

　　治法：清热解毒，养阴活血。

　　方药：顾步汤加减。

　　(五)气血两虚病程日久，坏死组织脱落后疮面久不愈合，肉芽暗红或淡而不鲜;倦怠乏力，不欲饮食，面色少华，形体消瘦;舌淡，少苔，脉细无力。

　　辨证分析：病久不愈，气血两虚，肢体失养，则疮面久治不愈，肉色不鲜，形体消瘦;气血亏虚，则倦怠乏力;脾气亏虚，则不欲饮食;舌淡、少苔、脉细无力乃气血两虚之象。

　　治法：补益气血。

　　方药：八珍汤加减。

　　二、外治法

　　(一)未溃期可选用冲和膏、红灵丹油膏外敷;亦可用当归15g，独活30g，桑枝30g，威灵仙30g，煎水熏洗，每日1次;亦可用附子、干姜、吴茱萸各等份研末，蜜调，敷于患足涌泉穴，每日换药1次，如发生药疹即停用;亦可用红灵酒少许揉擦患肢足背、小腿，每次20分钟，每日2次。

　　(二)已溃溃疡面积较小者，可用上述中药熏洗后，外敷生肌玉红膏;溃疡面积较大，坏死组织难以脱落者，可先用冰片锌氧油(冰片2g，氧化锌油98g)软化创面硬结痂皮，按疏松程度，依次清除坏死痂皮，先除软组织，后除腐骨，彻底的清创术必须待炎症完全消退后方可施行。

　　[其他疗法]

　　一、手术疗法

　　(一)坏死组织清除术待坏死组织与健康组织分界清楚，近端炎症控制后，可行坏死组织清除，骨断面宜略短于软组织断面。

　　(二)坏死组织切除缝合术坏死组织与正常组织分界清楚，且近端炎症控制，血运改善，可取分界近端切口，行趾(指)切除缝合术或半足切除缝合术。

　　(三)截肢术当坏死延及足背及踝部，可行小腿截肢术，坏疽发展至踝以上者，可行膝关节截肢术。

　　(四)植皮术溃疡面较大时，可在创面干净、血运改善后行创面植皮术。

　　二、针灸疗法

　　取足三里、阳陵泉、三阴交、承山、曲池、合谷、内关、肩寥等穴，每次取2—4穴。交替进行，每日1次。

　　三、剧烈疼痛的处理

　　脱疽最主要的自觉症状就是疼痛，严重者剧痛以至彻夜难眠，因此有效的止痛治疗成为治疗脱疽的重要措施，除使用杜冷丁等止痛药物外，可选用以下止痛方法。

　　(一)中药麻醉中麻工号2，5—5mg(或中麻Ⅱ号2—3mg)加氯丙嗪25mg，用生理盐水20mL于晚9时缓慢静脉推注，患者可入睡6—8小时，隔2—3天使用1次。治疗时，患者应平卧，头侧位，去掉枕头。施术后应密切观察，注意护理。

　　(二)持续硬膜外麻醉在病室内，常规实施低位硬膜外麻醉，最好只麻醉患肢，可持续麻醉2—3天，能消除疼痛，改善患肢肿胀，对全身情况的改善和实施手术均能起到良好作用。

　　四、单方验方

　　(一)每日用毛冬青(毛披树根)100～200g煎水400mL，分2次口服。

　　(二)复方丹参注射液2—4mL肌肉注射，每日1—2次;或复方丹参注射液20mL加入

　　10%葡萄糖溶液500mL中，静脉滴注，每日1次，2—4周为1个疗程。;

　　[预防与调摄]

　　1.禁止吸烟，少食辛辣炙博及醇酒之品。

　　2.冬季户外工作时，注意保暖，鞋袜宜宽大舒适，每天用温水泡洗双足。

　　3.避免外伤。

　　4.患侧肢体运动煅炼，可促进患肢侧支循环。方法是，患者仰卧，抬高下肢20—30分钟，然后两足下垂床沿4—5分钟，同时两足及足趾向下、上、内、外等方向运动10次，再将下肢平放4—5分钟，每日运动3次。坏疽感染时禁用。

　　[结语]

　　脱疽是四肢末端坏死，严重时趾(指)节坏疽脱落的一种慢性周围血管疾病。其临床特点是：好发于下肢，初起足趾(指)间怕冷，苍白，麻木，间歇性跛行，继则疼痛加剧，日久患趾(指)变黑坏死脱落。相当于西医的血栓闭塞性脉管炎和动脉粥样硬化闭塞症。主要，病因病机为脾肾阳虚，寒湿侵袭，气血瘀滞，肢体失养。应与糖尿病坏疽和雷诺氏病相鉴别。寒湿阻络证，治宜温阳散寒、活血通脉，方用阳和汤加减;血脉瘀阻证，治宜活血化瘀、通络止痛，方选桃红四物汤加味;湿热毒盛证，治宜情热利湿、活血化瘀，方用四妙勇安汤加味;热毒伤阴证，治宜清热解毒、养阴活血，方用顾步汤加减;气血两虚证，治宜补益气血，方用八珍汤加减。积极配合外治疗法，准确掌握手术指征。戒烟、防寒和防止外伤是本病的重要预防措施。