第四节 流行性脑脊髓膜炎(流脑)

　　一、病原学

　　病原体为脑膜炎球菌，属奈瑟菌属。为革兰阴性双球菌。

　　本菌裂解释放内毒素，为致病的重要因素，并可产生自溶酶，在体外易自溶。

　　二、流行病学

　　(一)传染源 带菌者和流脑病人是本病的传染源。

　　(二)传播途径：经呼吸道传播。密切接触如同睡、怀抱、喂奶、接吻等，对2岁以下婴幼儿传染本病有重要意义。

　　(三)人群易感性：人群普遍易感，但6个月以内的婴儿可自母体获得免疫而很少发病;成人则已在多次流行过程中经隐性感染而获得免疫，故儿童发病率高，以5岁以下尤其是6个月至2岁的婴幼儿发病率最高。

　　(四)流行特征本病：全年均可发生，但有明显季节性，多发生在冬春季。

　　三、发病机制

　　细菌侵入人体后，如机体免疫力低下或细菌毒力较强，细菌可从鼻咽部进入血循环，形成短暂菌血症，少数病人发展为败血症。病原菌可通过血～脑脊液屏障进入脑脊髓膜引起化脓性炎症。

　　败血症期间，细菌侵袭皮肤血管内皮细胞，迅速繁殖并释放内毒素，作用于小血管和毛细血管，引起局部出血、坏死、细胞浸润及栓塞，临床可出现皮肤粘膜淤点。

　　细菌在血循环中大量繁殖，并释放内毒索，使全身小血管痉挛，弓I起微循环障碍，导致感染性休克及酸中毒，重者出现DIC。

　　脑膜炎期间，脑脊髓膜化脓性炎症(脓液蛛网膜与软脑膜之间的腔隙)及脑实质受累。

　　【真题库】流行性脑脊髓膜炎败血症期患者皮肤瘀点的主要病理基础是

　　A.血管脆性增强

　　B.播散性血管内凝血(DIC)

　　C.血小板减少

　　D.小血管炎致局部坏死及栓塞

　　E.凝血功能障碍

　　答案：D

　　【真题库】流行性脑脊髓膜炎时的脓液主要聚集于

　　A.软脑膜与脑皮质之间的腔隙

　　B.蛛网膜与软脑膜之间的腔隙

　　C.蛛网膜与硬脑膜之间的腔隙

　　D.蛛网膜本身的疏松纤维组织间

　　E.软脑膜本身的疏松纤维组织间

　　答案：B

　　四、临床表现

　　潜伏期23日。

　　普通型流脑最常见，占全部病例的90%以上。临床上可分四期。

　　(一)前驱期(上呼吸道感染期) 多数病人可无此期表现。上呼吸道感染症状，持续1～2日。

　　(二)败血症：起病急、高热寒战，体温39℃一40℃，伴毒血症症状。20%～90%病人可有皮肤粘膜淤点或淤斑，持续1～2日。

　　(三)脑膜炎期：此期症状多与败血症期症状同时出现，表现为剧烈头痛、频繁呕吐、烦躁不安，可出现颈项强直、克氏征及布氏征阳性等脑膜刺激征，患者可有谵妄、神志障碍及抽搐。病人通常在25日进人恢复期。

　　(四)恢复期：病人体温逐渐下降至正常，皮肤淤点及淤斑消失，症状逐渐好转，神经系统检查正常。约10%病人可出现口唇疱疹。病人一般在1～3周内可痊愈。

　　例题：普通型流脑临床特征性体征是皮肤

　　A. 瘀点或瘀斑

　　B.水疱

　　C.黑痂

　　D.斑丘疹

　　E.脓疡

　　答案：A

　　五、诊断

　　普通型流脑的诊断：

　　(一)流行季节多为冬春季，儿童多见，当地有本病发生及流行。

　　(二)临床表现为突发高热、剧烈头痛、频繁呕吐、皮肤粘膜淤点、淤斑及脑膜刺激征。

　　(三)实验室检查 白细胞总数及中性粒细胞数明显增高;脑脊液检查显示颅内压升高及化脓性改变。细菌学检查阳性。

　　【真题库】9岁，学生，1月底因突起高热、剧烈头痛、恶心伴非喷射性呕吐1次入院。体检：神清，全身皮肤散在瘀点、瘀斑，颈项抵抗，心率120次/分，两肺无异常，腹软无压痛。化验检查：血白细胞计数20×109/L，中性粒细胞0.89，淋巴细胞0.05，单核细胞0.06，最可能的诊断是

　　A.伤寒

　　B.流行性脑脊髓膜炎

　　C.结核性脑膜炎

　　D.流行性乙型脑炎

　　E.病毒性脑炎

　　答案：B

　　解析: 流行性脑脊髓膜炎流行季节多为冬春季，儿童多见，当地有本病发生及流行，临床表现为高热、剧烈头痛、频繁呕吐、皮肤粘膜瘀点、瘀斑及脑膜刺激征。实验室检查白细胞计数及中性粒细胞明显增高。

　　六、治疗

　　普通型流脑的治疗：

　　(一)一般治疗：强调早期诊断，就地住院隔离治疗。密切监护，及时发现病情变化。做好护理，预防并发症。保证足够液体量及电解质。

　　(二)病原治疗：尽早足量应用细菌敏感并能透过血脑屏障的抗菌药物。常选用以下抗菌药物。

　　1.青霉素(penicillin G)

　　2.磺胺可用磺胺嘧啶(出lfadiazine，sD)或磺胺甲恶唑(sulfamethoxazole SMZ)。

　　3.头孢霉素 二、三代。

　　(三)对症治疗 高热时可用物理降温及应用退热药物;如有颅压升高，可用20%甘露醇1.2g/kg脱水降颅压，每间隔46小时一次，静脉快速滴注。

　　七、预防

　　(一)管理传染源：早期发现病人并就地隔离治疗，隔离至症状消失后3日。一般不少于病后7日。密切接触者应医学观察7日。

　　(二)切断传播途径：搞好环境卫生，保持室内通风。

　　(三)提高人群免疫力

　　1.菌苗预防。

　　2.药物预防：对密切接触者可用复方磺胺甲基异唑或利福平，连服3日。

　　(1~2题共用题干)

　　5岁患儿，且1月15日开始发热。伴头痛、恶心、呕吐一次，次日稀便三次，精神不振，抽搐一次。体检：急性热病容，嗜睡状，颈强(+)，克氏征(++)，血常规检查：WBC 15.0×109/L，脑脊液为无色透明，白细胞数100×106/L，中性80%。

　　【真题库】1.该患者最可能的诊断是

　　A.中毒性菌痢

　　B.流行性脑脊髓膜炎(脑膜脑炎型)

　　C.结核性脑膜炎

　　D.流行性乙型脑炎

　　E.化脓性脑膜炎

　　答案：D

　　解析：患者脑膜刺激征(+)，可排除A。流脑脑脊液以单粒细胞增高为主，流脑、化脑脑脊液外观混浊，故应选D。

　　【真题库】2.该患儿住院二天后，高热不退，反复抽搐，意识不清，呼吸节律不规整，双侧瞳孔不等大，此时重要的抢救措施是

　　A.立即应用脱水剂

　　B.立即应用呼吸兴奋剂

　　C.立即应用地塞米松

　　D.立即应用退热剂

　　E.立即应用镇静剂

　　答案：A

　　解析：该患儿发生了脑疝，应立即脱水降颅压。

　　(3~4题共用题干)

　　23岁男性农民，11月份因发热、头痛、呕吐三天为主诉入院。体检：面颈部潮红，双腋下少许出血点，化验：尿常规蛋白(++)，红细胞3~10个/HP，末梢血象：WBC 23.0×109/L，异型淋巴10%，PLT 48×109/L

　　【真题库】3.该患者的诊断可能为

　　A.流行性脑脊髓膜炎

　　B.斑疹伤寒

　　C.流行性出血热

　　D.钩端螺旋体病

　　E.败血症

　　答案：C

　　解析：患者面红，腋下出血点符合流行性出血热，有尿蛋白，血小板减低进一步证实本病。

　　【真题库】4.住院两天后，热退但症状加重，出血点增加，四肢厥冷，脉搏细弱，血压，80/60 mmHg，此时对该患者的治疗原则是

　　A.以扩容为主

　　B.以应用血管活性药物为主

　　C.以应用激素为主

　　D.以纠正酸中毒为主

　　E.以输入胶体液为主

　　答案：A

　　解析：该患者进入低血压休克期，此期治疗原则为：扩容，纠正酸中毒和改善微循环功能，其中扩容是关键。

　　例题：男，4岁，8月10日以“发热、腹泻3天，抽搐、神志不清4小时”为主诉入院。查体：BP 90/60mmHg，P90次/分，T39.5℃，神志不清，呼之不应，双侧瞳孔不等大，颈强，心肺未见异常。化验末梢血WBC2l×109/L，N90%，L10%。该患儿应立即给予

　　A.糖皮质激素

　　B.甘露醇

　　C.头孢菌素

　　D.哥拉灌肠

　　E.多巴胺

　　(1~2题共用备选答案)

　　A.变质性炎

　　B.浆液性炎

　　C.纤维素性炎

　　D.化脓性炎

　　E.增生性炎

　　【真题库】1.流行性脑脊髓膜炎的病变性质为

　　答案：D

　　【真题库】2.流行性乙型脑炎的病变性质为

　　答案： A