第二节  细菌性痢疾(菌痢)

　　一、病原学

　　痢疾杆菌

　　4群为：A群痢疾志贺菌、B群福氏志贺菌、C群鲍氏志贺菌、D群宋内志贺菌。

　　我国多数地区多年来一直是B群福氏志贺菌为主要流行菌群。

　　【真题库】目前国内最常见的细菌性痢疾病原菌是

　　A.福氏痢疾杆菌

　　B.宋内氏痢疾杆菌

　　C.鲍氏痢疾杆菌

　　D.舒氏痢疾杆菌

　　E.志贺氏痢疾杆菌

　　答案：A

　　二、流行病学

　　(一)传染源 菌痢病人及带菌者为传染源。

　　(二)传播途径：通过消化道传播。

　　(三)人群易感性：人群普遍易感，病后可获一定的免疫力，但短暂而不稳定。

　　三、发病机制及主要病变部位

　　(一)发病机制：痢疾杆菌进入人体后是否发病，取决于对肠粘膜上皮细胞的吸附和侵袭力，即具有侵袭力的菌株才引起发病。

　　痢疾杆菌进入消化道，如机体免疫力低下，细菌侵入后在肠粘膜上皮细胞和固有层中繁殖，引起肠粘膜炎症反应和固有层小血管循环障碍，使肠粘膜出现炎症、坏死和溃疡(溃疡表浅呈地图状)，而发生腹痛、腹泻和脓血便。

　　(二)主要病变部位：菌痢的肠道病变主要在结肠，以乙状结肠和直肠病变最显著，严重者可累及整个结肠及回肠下段。

　　(1~2题共用题干)

　　男性，18岁，2天来发热伴腹痛、腹泻，每日10余次，初为稀便，后为粘液脓血便，伴里急后重，粪便常规检查WBC15~20个/HP，RBC 5～10个/HP

　　【真题库】该患者诊断急性细菌性痢疾，其发病机理为

　　A.痢疾杆菌毒素对结肠粘膜的直接损害

　　B.有侵袭力的菌株进入粘膜固有层，繁殖引起炎症溃疡

　　C.痢疾杆菌在肠腔内大量繁殖引起肠溃疡病变

　　D.结肠急性弥漫性、纤维蛋白渗出性炎症及溃疡

　　E.特异性体质对细菌毒素产生强烈过敏反应

　　答案：B

　　【真题库】该病例用抗生素治疗3天，症状好转即停药，有可能产生什么后果

　　A.病情加重，出现肠穿孔

　　B.发生肠出血

　　C.转为慢性菌痢

　　D.发生癌变

　　E.合并败血症

　　答案：C

　　解析：急性细菌性痢疾的发病机理为菌株进入粘膜固有层、繁殖引起炎症溃疡，是急性化脓性炎症。急性期未有效根治时可转为慢性。

　　【真题库】细菌性痢疾病理改变的部位是

　　A.盲肠

　　B.回肠末端

　　C.直肠和乙状结肠

　　D.升结肠

　　E.降结肠

　　答案：C

　　(1~2题共用备选答案)

　　A.溃疡呈环形与肠的长轴垂直

　　B.溃疡呈长椭圆形与肠的长轴平行

　　C.溃疡呈烧瓶状口小底大

　　D.溃疡边缘呈堤状隆起

　　E.溃疡表浅呈地图状

　　【真题库】1.肠伤寒的肠溃疡特征

　　答案：B

　　【真题库】2.细菌性痢疾的肠溃疡特征

　　答案：E

　　【真题库】细菌性痢疾病理改变最主要的部位是

　　A.盲肠

　　B.回肠末端

　　C.直肠和乙状结肠

　　D.升结肠

　　E.降结肠

　　答案：C

　　14.急性细菌性痢疾病变最显著的部位是

　　A.回肠末端

　　B.直肠与乙状结肠

　　C.升结肠

　　D.降结肠

　　E.整个结肠

　　答案：B

　　四、临床表现

　　潜伏期l一2日(数小时至7日)

　　(一)急性菌痢

　　1.普通型：典型起病急，高热可伴发冷寒战，继之出现腹痛、腹泻和里急后重，大便每日lO多次至数10次，量少，开始为稀便，迅速可转变为粘液脓血便，(便次多、量少、粘液脓血便)有左下腹压痛及肠鸣音亢进。

　　2.轻型(非典型) 全身毒血症症状和肠道症状均较轻。

　　3.中毒型：儿童多见。起病急骤，病势凶险，高热体温可达40℃以上，伴全身严重毒血症症状，可有精神萎靡、嗜睡、昏迷及抽搐，一可迅速发生循环及呼吸衰竭，故以严重毒血症、休克和(或)中毒性脑病为主要临床表现，而肠道症状较轻甚至开始无腹痛及腹泻症状，但发病后24小时内可出现腹泻及痢疾样大便。按其临床表现之不同可分以下3型。

　　【真题库】中毒型细菌性痢疾多见于

　　A.2～7岁体格健壮的小儿

　　B.3～6个月体格健壮的婴幼儿

　　C.低出生体重儿

　　D.8～10岁营养状况较差的儿童

　　E.12～14岁青春期儿童

　　答案：A

　　(1)休克型(周围循环衰竭型)：主要表现为感染性休克。

　　(2)脑型(呼吸衰竭型)：以严重脑症状为主此型较严重，病死率高。

　　(3)混合型：具有以上两型之表现，为最凶险之类型，病死率很高。

　　(二)慢性迁延型菌痢：急性菌痢病程迁延超过2个月病情未愈者，为慢性菌痢。

　　【真题库】男，40岁，4个月前发热、腹痛、腹泻，服药1天好转，此后腹泻反复发作，多于劳累及进食生冷食物后，大便5~6次/日，稀便有粘液，有腹痛、里急后重。体检：左下腹压痛。大便镜检WBC 20~30/HP、RBC 5～10/HP，发现有结肠阿米巴滋养体(烟雾弹：右下腹痛，且较轻，无里急后重、镜检大便白细胞少量)，此病人最可能的诊断是

　　A.急性菌痢

　　B.阿米巴痢疾

　　C.慢性菌痢

　　D.慢性血吸虫病

　　E.肠结核

　　答案：C

　　解析：阿米巴痢疾系右下腹痛，且较轻，无里急后重、镜检大便白细胞少量，与病人不符。该病人最可能的诊断应是慢性菌痢，目前合并阿米巴感染。

　　【真题库】12.5岁男孩，发热1天，腹泻6～7次，为黏液性脓血便，腹痛伴里急后重，病前吃过未洗的黄瓜，大便常规检查：黏液便，红白细胞满视野，诊断为细菌性痢疾。其类型属于

　　A.普通型

　　B.轻型

　　C.重型

　　D.中毒型

　　E.慢性型

　　答案：A

　　解析：轻型一般无脓血便，里急后重较轻或缺如。中毒型常有休克或中枢神经系统症状，与患儿不符。重型不是菌痢正确分型。因此应选A。

　　【真题库】13.5岁男孩，高热1天，腹泻6～7次，为粘液性脓血便，腹痛伴里急后重，反复惊厥，逐渐出现昏睡、神志不清，病前吃过未洗的黄瓜，诊断为细菌性痢疾。其临床类型属于

　　A.普通型

　　B.轻型

　　C.重型

　　D.中毒型

　　E.慢性型

　　答案：D

　　解析：患儿昏睡、神志不清，出现了中枢神经系统症状，属于中毒型。

　　例题：.女，33岁，昨晚吃街边烧烤后于今晨3时突然畏寒、高热、呕吐、腹痛、腹泻，腹泻共4次，开始为稀水样便，继之便中带有粘液和脓血。在未做实验室检查的情况下，该患者可能的诊断是

　　A.急性轻型细菌性痢疾

　　B.急性普通型细菌性痢疾

　　C.中毒型细菌性痢疾

　　D.慢性细菌性痢疾急性发作

　　E.慢性迁延型细菌性痢疾急性发作

　　答案：B

　　例题：3岁患儿，高热10小时，伴头痛，频繁呕吐，腹泻3次为稀水样便。查：T39℃，BP 50/30mmHg，精神萎靡，全身散在大小不等瘀斑，心肺未见异常。CSF检查：细胞数15000×106/L，蛋白微量，葡萄糖2.2mmol/L，该患儿可能的诊断是

　　A.败血症，感染性休克

　　B.流行性脑脊髓膜炎

　　C.流行性乙型脑炎

　　D.中毒型细菌性痢疾

　　E、化脓性脑膜炎

　　答案：D

　　五、鉴别诊断

　　(一)急性普通型菌痢的鉴别诊断

　　1.急性阿米巴痢疾 阿米巴原虫为病原体。临床表现起病较缓，多无发热，腹痛轻，无里急后重，腹泻次数少，右下腹有压痛。大便量多，为暗红色，果酱样血便。镜检白细胞少，红细胞多，有夏一雷晶体，可找到溶组织内阿米巴滋养体。肠粘膜正常，可见散在的溃疡，边缘深切，周围有红晕。

　　2.细菌性胃肠型食物中毒：它是进食细菌及毒素污染的食物引起，常见病原菌有沙门菌、变形杆菌、产毒素性大肠杆菌及金黄色葡萄球菌等。有集体进食同一食物及在同一潜伏期内集体发病的病史。有恶心、呕吐、腹痛、腹泻等急性胃肠炎表现，大便多为稀水便、脓血便，里急后重少见。确诊有赖于从病人呕吐物、粪便及可疑食物中检出同一病原菌。

　　(二)中毒型菌痢的鉴别诊断

　　1.休克型需与其他感染性休克鉴别，如败血症及暴发型流行性脑脊髓膜炎，亦均可有发热及休克。血及大便培养检出不同的致病菌。

　　2.脑型需与流行性乙型脑炎鉴别，多发生在夏秋季，亦均可有发热、昏迷及惊厥。

　　但乙脑病情发展较中毒型菌痢缓慢，以意识障碍为主，休克极少见。脑脊液检查有异常变化，除颅压增高外，可有蛋白及白细胞数轻度增多，乙脑特异性IgM阳性。

　　六、治疗

　　(一)喹诺酮类 有强的杀菌作用，对耐药菌株亦有较好的疗效，口服后可完全吸收是目前治疗菌痢较理想的药物。

　　(二)复方磺胺甲恶唑(SMZTMP) 又称复方新诺明。

　　(1~2题共用题干)

　　男性，12岁，昨晚进食海鲜，今晨开始畏寒、发热、腹痛，以左下腹甚，腹泻伴明显里急后重，大便8次，初为稀便，继之为粘液脓血便。

　　【真题库】1.此病例的诊断为

　　A.急性细菌性痢疾轻型(不典型)

　　B.急性细菌性痢疾普通型(典型)

　　C.急性细菌性痢疾中毒型

　　D.慢性迁延性细菌性痢疾

　　E.急性胃肠炎

　　答案：B

　　解析：腹痛、腹泻、粘液脓血便，里急后重畏寒发热均为典型菌痢表现。无慢性发作史，无休克及中枢神经系统表现，可排除C、D，因此本题应选B。

　　【真题库】2.对该病例首先采用的抗菌药物是

　　A.四环素

　　B.喹诺酮类

　　C.氯霉素

　　D.庆大霉素

　　E.呋喃唑酮

　　答案：B

　　七、预防

　　应采取以切断传播途径为主的综合措施

　　(一)管理传染源 病人应及时隔离，彻底治疗至粪便培养细菌阴性。

　　(二)切断传播途径 三管一灭(管水、管粪、管理饮食及消灭苍蝇)。

　　(三)保护易感人群 口服痢疾活菌苗，它不能在肠粘膜层繁殖而不致病，但能刺激肠粘膜产生圈保护性抗体分泌型IgA，免疫力可维持612个月。