执业医师

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贵德县2020年度执业医师资格证书办理通知

来源 :贵德县卫生健康综合行政执法 2020-11-17

  1.申请人情况

 

姓    名

 

 

性 别

 

民    族

 

出生日期

   年       月      日

专业技术职务任职资格

 

身份证号

 

所学系、专业

 

学   历

 

家庭地址及邮编

 

健康状况

 

业务水平考核机构或组织名称、考核培训时间及结果

 

何时何地因何种原因受过何种处罚或处分

 

其他要说明

的问题

 

 

个人工作经历

时间

单位 

 技术职务

证明人

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

  注:个人工作经历栏如不够,请自行另附页

  2.医师执业注册(仅供取得《医师资格证书》后申请执业注册者填写)

申请执业级别

 

申请执业类别

 

申请执业

范围

 

申请执业机构名称

 

 

机构登记号

 

申请执业机构地址

 

邮政编码

 

单位电话

 

拟在该机构执业时间

 

本人意见

 

 

 

 

 

 

     申请人签字:                               年   月   日

拟执业机构

意见

                         

意  见:              

 

 

 

                                  负责人:                       

                                  印章                                  

                                        年   月   日

与拟执业机构聘用(劳动)合同附本

 

 

 

 

 

卫生计生行政部门意见

执业级别:                        意  见:

 

执业类别:                  

 

执业范围:                        负责人:

 

执业地点:                           

                                  印章                                  

                                               年   月   日

  3.医师变更

拟变更注册事项:

 

申请变更注册理由:

 

申请人签字:                             年    月    日

 原执业级别

 

原执业类别

 

原执业范围

 

 

原执业机构

名称

 

机构登记号

 

单位

电话

 

邮政编码

 

地址

 

拟执业级别

 

拟执业类别

 

拟执业范围

 

拟执业机构

名称

 

机构登记号

 

单位

电话

 

邮政编码

 

地址

 

拟执业机构

意见

 

意  见:

 

 

 

 

 

                                  负责人:                       

                                  印章                                  

                                        年   月   日

拟执业所在卫生计生行政部门意见

执业级别:                        意  见:

 

执业类别:                  

 

执业范围:                        负责人:

 

执业地点:                             

                                  印章                                  

                                                年   月   日

  4.多机构备案

拟执业机构

名称

 

机构登记号

 

机构地址

 

邮政编码

 

单位电话

 

有效期开始时间

 

有效期结束时间

 

拟执业机构

意见

意  见:                         

 

                                            负责人:                       

                                  印章                                  

                                        年   月   日

  5.备注

 

 

 

 

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