2019公卫执业助理医师流行病毒：第十五节

　　第十五节　病毒性肝炎

　　一、病原学

　　(一)类型

　　病毒性肝炎是由肝炎病毒引起的以肝脏损害为主要特征的一组传染性疾病。具有明确致病性的肝炎病毒主要是甲型肝炎病毒(HAV)、乙型肝炎病毒(HBV)、丙型肝炎病毒(HCV)、丁型肝炎病毒(HDV)和戊型肝炎病毒(HEV)，分别引起甲、乙、丙、丁和戊型肝炎。

　　(二)病原学特点

　　HAV：在淡水、海水、污水、泥土及毛蚶等水产品中能存活数天至数月，对紫外线敏感，对化学消毒剂的抵抗力强于一般肠道病毒属病毒，1:4000甲醛37℃72小时可将其灭活。

　　HBV：对外界环境抵抗力强，对低温、干燥、紫外线均有耐受性，自然条件下可停留在医疗器械、牙刷、剃刀、奶瓶、玩具、餐具等物体表面1周而不失去感染性。121℃高压消毒20分钟、100℃煮沸2分钟、0.5%过氧乙酸、3%漂白粉液、5%次氯酸钠和环氧乙烷可使HBV灭活。

　　HCV：抵抗力较强，耐热，但对一般化学消毒剂敏感。

　　HDV：为缺陷病毒，必须得到HBV或其他嗜肝病毒的辅助才能复制、表达抗原及引起肝损害。

　　HEV：不稳定，经超速离心、反复冻融易降解，4℃或-20℃下易被破坏。在碱性环境中较稳定，Mg2+和Mn2+对其完整性有一定保护作用。

　　二、流行过程

　　(一)传染源

　　甲肝：传染源主要是急性期病人和亚临床型感染者。病程呈自限性而无慢性感染，无慢性病毒携带者。

　　乙肝：传染源主要是急性、慢性乙肝病人和病毒携带者。HBV主要存在于病人的血液，体液和分泌物(如阴道分泌物、精液、唾液等)亦被证实有传染性。

　　丙肝：主要传染源是急性和慢性病人。急性感染者中约60%～80%发展成慢性感染，慢性丙肝患者是主要的传染源。

　　丁肝：传染源是急、慢性丁肝病人和HBV/HDV携带者。

　　戊肝：传染源主要是戊肝患者。戊肝可能是一种人畜共患性传染病。

　　(二)传播途径

　　甲肝、戊肝主要经粪-口途径传播，常见的传播途径有：经食物传播、经水传播和日常生活接触传播。

　　乙肝、丙肝和丁肝以肠道外传播为主，主要传播途径有经血传播、母婴传播、性接触传播和日常生活接触传播，不同国家或地区的主导传播途径不尽相同。

　　(三)人群易感性

　　人对HAV、HBV、HCV、HDV、HEV均普遍易感，人类对各类肝炎无交叉免疫力。

　　甲肝：婴幼儿期甲肝的易感性最高。人体只要感染了HAV，至少在5～7年内保持有牢固的免疫力。

　　乙肝：人感染HBV后可获得一定程度的免疫力，人群易感性一般随年龄增大而降低。

　　HBV高危人群包括受血者、医务人员、经常接触血液的实验室工作人员、器官移植者、血液透析者、免疫能力低下者、HBsAg阳性母亲的婴儿、HBV感染者的性伴侣及家人等。静脉内注射吸毒者、同性恋者和妓女也是感染HBV的高危人群。

　　丙肝：人感染HCV后所产生的保护性免疫力很差。

　　丙肝高危包括：人群多次输血或血液制品者、血液透析者、肾移植者、牙病患者、血友病患者、医务人员、静脉吸毒者和性滥交者。

　　丁肝：HBV病毒携带者和乙肝患者都是HDV的易感者。

　　人感染HDV后，对再次感染无免疫力。

　　戊肝：人感染后有一定免疫力，但持续时间短，一般仅仅1～2年。

　　三、流行特征

　　(一)地区分布

　　甲肝：非洲、中南美洲、中东和东南亚部分地区为高度流行区;亚洲的印度尼西亚、泰国、斯里兰卡和马来西亚为中度流行区;北美、澳洲、西欧和日本为低度流行区。

　　乙肝：亚洲、东南亚、次撒哈拉非洲、太平洋岛屿等为高度流行区;东欧、中东、印度次大陆等为中度流行区;北美、西欧和澳大利亚等为低度流行区。

　　我国已由高度流行降至中度流行区水平，但各地人群HBsAg流行率分布并不一致，农村人群HBsAg流行率高于城市。

　　丙肝：东南亚部分国家、蒙古及非洲大部分地区超过10%，非洲部分国家和南美洲大部分地区在2.5%～9.9%之间，大多数发达国家如西欧、北欧国家、加拿大和澳大利亚等国HCV感染率低于1%。

　　我国属丙型肝炎中度流行区。

　　丁肝：其地区分布与乙肝地方性流行区分布相似。我国HDV感染率不高。

　　戊肝：主要流行于亚洲、非洲和中美洲发展中国家。我国是戊肝高发区之一，呈现自南向北逐渐下降趋势。

　　(二)时间分布

　　甲肝：发病有一定季节性，温带地区甲肝发病高峰多在秋末冬初，而热带地区则在雨季。我国甲肝发病率逐年降低，但暴发流行仍有发生。

　　乙肝：发病无明显季节性，多呈散发或地方性流行。我国自1992年将乙肝疫苗接种纳入儿童免疫规划后，人群HBsAg流行率明显下降。

　　丙肝：发病无明显季节性，以散发为主。

　　丁肝：近年来我国一些地区、日本冲绳、印度北部、阿尔巴尼亚HDV感染率有所增高。

　　戊肝：流行性戊肝有较明显的季节性，多发生在暴雨与洪水灾害后，雨季和夏季常是戊肝暴发流行的高发季节。我国戊肝流行已基本控制，但散发性戊肝仍时有发生。

　　(三)人群分布

　　甲肝：在高度流行区，甲肝发病主要集中于低年龄人群，以婴幼儿为多;在低度流行区，发病年龄后移，成人发病比例高。

　　我国发病人数最多的是农民、学生、散居儿童和工人。

　　乙肝：在高度流行区，从新生儿开始即普遍存在，病人主要集中在青少年和30～40岁的成人;在中度流行区，新生儿和儿童均有感染，但以成人感染为主;在低度流行区，儿童感染较少见，多形成20～29岁年龄组发病高峰。

　　我国通过乙肝疫苗免疫，15岁以下儿童的HBsAg流行率下降明显，但20～59岁人群HBsAg流行率仍然较高。男性感染率高于女性。

　　丙肝：HCV感染集中在15岁以上年龄，青壮年高发，男女间无明显差异。

　　丁肝：暴发流行仅发生在某些不发达地区的某些人群中，主要累及儿童及青少年。

　　戊肝：多发生于青少年，表现为临床型感染;儿童和老年人发病较少，多表现为亚临床型或隐性感染。 男性发病率高于女性。

　　四、防治策略与措施

　　(一)策略

　　甲型和戊型应采取以切断粪-口传播为主的综合性防制措施。

　　我国乙肝防制采取免疫预防为主，防治兼顾的综合措施。丙肝和丁肝的防制原则与乙肝基本相同，目前尚无有效疫苗，丙肝防制应以切断传播途径为主，消除HDV感染主要是通过对乙肝易感者接种乙肝疫苗。

　　(二)措施

　　1.管理传染源

　　(1)疫情登记和报告

　　(2)隔离：对患者进行隔离治疗。

　　(3)消毒隔离期间患者的日常用品、食具要分开使用和消毒，对其排泄物、分泌物应及时消毒处理，对患者的居住地和主要活动场所应进行终末消毒。

　　(4)甲肝和戊肝患者不得从事直接为顾客服务的工作。

　　(5)严格筛检供血员的HBV、HCV感染标志，凡是HBsAg阳性、ALT异常或抗-HCV阳性者不得献血。

　　2.切断传播途径

　　(1)大力开展健康教育和健康促进，提高个人卫生水平，搞好饮食行业、饮水和环境卫生监督。

　　(2)减少输血与血制品的传播。

　　(3)预防其他医源性传播。

　　(4)预防与阻断母婴传播。

　　(5)预防与控制性接触传播及家庭内传播。

　　3.保护易感人群

　　保护易感人群特异性预防法包括主动免疫和被动免疫，主要针对甲肝和乙肝。

　　【例题】下列哪项是通过粪口传播的传染病

　　A.甲型肝炎

　　B.乙型肝炎

　　C.丙型肝炎

　　D.丁型肝炎

　　E.以上都不是

　　【答案】A

　　【例题】关于传染性肝炎防制策略不正确的是

　　A.甲型和戊型采取切断粪-口传播为主防制措施

　　B.乙肝防制采取免疫预防为主

　　C.丙肝防制应以切断传播途径为主

　　D.丁肝的防制目前采取免疫预防为主

　　E.消除HDV感染主要对乙肝易感者接种乙肝疫苗

　　【答案】D