心脏杂音

　　本单元内容多而繁琐，可以提炼出很多的知识点，是很重要的一个考点。 考生需要掌握主要心脏瓣膜听诊区的定位，以及各瓣膜区常见杂音的听诊要点及临床意义。

　　一、 主 要 类 型

　　1.按心动周期分为收缩期杂音、舒张期杂音、连续性杂音。

　　2.按性质分为吹风样、隆隆样、叹气样、机器声样、乐音样等。

　　** 二、产生机制

　　正常人血液在血管内流动时呈层流状态，不产生声音。虽有少量湍流，但产生的声音微弱不 会传出血管和心腔之外。 心脏杂音是由于某些原因血液在心脏和大血管中流动过程中发生激流和漩涡冲击附近组织机构引起振动而产生的， 血流发生激流和漩涡的常见原因有以下几个方面。

　　1.血流速度加快 ： 血流速度越快，越容易产生漩涡，、杂音也越响;即使在没有瓣膜病变的情 况下， 如正常人剧烈运动、发热、严重贫血、甲状腺功能亢进时，也可产生杂音 (2000) 。

　　2.狭窄 ： 瓣膜口狭窄或大血管有狭窄处，或由于心脏或大血管扩张所产生的瓣膜口相对狭窄。

　　3.瓣膜关闭不全 ： 使血液反流，发生激流和漩涡，产生杂音。

　　4.异常血流通道 ： 在心脏内或大血管问有不正常的通路，如室间隔缺损、动脉导管未闭、动 静脉瘘等。血流经异常通道分流，形成漩涡产生杂音。

　　5.心腔内漂流物或异常结构 ： 断裂的腱索及破碎、翻转或有赘生物附着的瓣膜干扰正常血流 所致。

　　6.动脉瘤 ： 血流自正常的动脉管腔流经扩张部位时产生。

　　* 三、听诊要点

　　1.最响部位 ： 与病变部位、血流方向和介质有关。如杂音在心尖部最响，提示二尖瓣病变。 心脏其他部位的病变或心脏附近的大血管病变所产生的杂音，亦因病变部位不同而听诊部位不同，如胸骨左缘第 3、4肋 间 听到响亮而粗糙的收缩期杂音，首先应想到室问隔缺损;胸骨左缘第2、3肋 间 有连续性机器样粗糙杂音，应想到动脉导管未闭。

　　2.时期 ： 同在心尖部听到的杂音，如在收缩期出现，提示二尖瓣关闭不全;在舒张期出现， 则提示二尖瓣狭窄。二尖瓣狭窄的杂音，出现在舒张中、晚期，二尖瓣关闭不全的杂音占据整个收缩期甚至可遮盖第一心音，称全收缩期杂音;主动脉瓣或肺动脉瓣狭窄的杂音常为收缩中期杂音，主动脉瓣关闭不全的杂音则在舒张早期出现。

　　3.性质 ： 临床上常以生活中的类似声音来形容杂音性质，如吹风样、隆隆样、叹气样、机器 样、乐音样、鸟鸣样等。此外，还可按音调高低进一步分为柔和、粗糙两种。一般而言，功能性杂音常较柔和，器质性杂音多较粗糙。吹风样杂音常见于二尖瓣区和肺动脉瓣区，一般呈高调;柔和的吹风样杂音常为功能性杂音;典型的粗糙的吹风样收缩期杂音，常提示二尖瓣关闭不全;隆隆样杂音为低调，心尖区舒张期隆隆样杂音是二尖瓣狭窄的特征：叹气样杂音见于主动脉瓣区，为主动脉瓣关闭不全的特点;机器样杂音主要见于动脉导管未闭，杂音如机器转动声样粗糙;乐音样杂音为高调、具有音乐性质的杂音，多由于瓣膜穿孔、乳头肌或腱索断裂形成，见于感染性心内膜炎等。

　　4.传导 ： 杂音可沿血流方向或经周围组织传导，杂音越响，传导越广。二尖瓣关闭不全时 收缩期杂音向左腋下、左肩胛下区传导，狭窄时舒张期杂音较局限;主动脉瓣狭窄时收缩期杂音主要向颈部、胸骨上窝传导，关闭不全时舒张期杂音主要沿胸骨左缘下传并可到达心尖;三尖瓣关闭不全时收缩期杂音可传至心尖部，三尖瓣狭窄少见，其杂音亦可传导至心尖部 (2000 ) 。

　　5.强度

　　(1)影响因素.

　　①狭窄程度：一般来说狭窄越重，杂音越强，但极度狭窄时，通过的血流极少，则杂音反而 减弱或消失。

　　②血流速度：速度越快，杂音越强。

　　③压力阶差：狭窄 口 两侧压差越大，杂音越强。

　　④心肌收缩力：心力衰竭时，心肌收缩力减弱，杂音减弱，心力衰竭纠正后，收缩力增强， 压力阶差增大，杂音增强。

　　(2)杂音形态

　　①递增型杂音：杂音开始较弱，逐渐增强，如二尖瓣狭窄时舒张期隆隆样杂音。

　　②递减型杂音：杂音开始较强以后逐渐减弱，如主动脉瓣关闭不全时舒张期叹气样杂音。

　　③递增递减型杂音：又称菱形杂音，即杂音开始较弱，逐渐增强又逐渐减弱，如主动脉瓣狭 窄时收缩期杂音。

　　④连续性杂音：杂音由收缩期开始(S 1 后)逐渐增强，至 S 2 时达最高峰，在舒张期逐渐减弱， 直至下一心动周期的S 1 前消失。其形态实际上是一个跨越收缩期和舒张期的大菱形杂音。菱峰在S 2 处，如动脉导管未闭时的杂音。

　　⑤一贯型杂音：杂音的强度始终保持大体一致，如二尖瓣关闭不全时的收缩期杂音。

　　6.体位、呼吸的运动对杂音的影响

　　(1)体位改变：左侧卧位可使二尖瓣狭窄的舒张期隆隆样杂音更明显;前倾坐位时，易闻及 主动脉瓣关闭不全的叹气样杂音;仰卧则二尖瓣、三尖瓣与肺动脉瓣关闭不全的杂音更明显。从卧位或下蹲位迅速站立，使瞬间回心血量减少，从而使二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣关闭不全及肺动脉瓣关闭不全的杂音均减轻，而肥厚型梗阻性心肌病的杂音则增强。

　　(2)呼吸的影响：深吸气时，胸腔负压增加，回心血量增多，从而使与右心相关的杂音(如

　　三尖瓣和肺动脉瓣狭窄与关闭不全 )增强。深呼气时，胸腔内压上升，回心血量减少，经瓣膜产 生的杂音一般都减轻，而肥厚型梗阻性心肌病的杂音则增强。

　　(3)运动的影响：使心率增快，心搏增强，在一定范围内杂音亦增强。

　　* 四、临床意义

　　1.收缩期杂音

　　(1)二尖瓣区

　　①功能性：常见，可见于发热、轻中度贫血、甲状腺功能亢进、妊娠 、剧烈运动等。听诊特点是呈吹风样，性质柔和， 2/6级，时限较短，较局限，原因去除后，杂音消失。

　　②相对性：由于左心室扩张，引起二尖瓣相对关闭不全而产生杂音，见于扩张型心肌病、缺 血性心脏病、高血压性心脏病等。听诊特点是：杂音呈吹风样柔和，不向远处传导，如扩张的心腔回缩，杂音可减弱。

　　③器质性：主要见于风湿性心脏病二尖瓣关闭不全、二尖瓣脱垂、乳头肌功能失调等。听诊 特点是：杂音呈吹风样，高调，性质较粗糙，强度常在 3/6级以上，持续时间长，占据整个收缩 期，可遮盖第一心音，常向左腋下传导，吸气时减弱，呼气时加强，左侧卧位时更明显。

　　(2)三尖瓣区

　　①相对性：多见。大多数是由于右心室扩大引起三尖瓣相对性关闭不全产生杂音。听诊特点 与二尖瓣关闭不全相似，但杂音吸气时增强，呼气时减弱。此杂音随右心室增大可传导至心尖区，易误为二尖瓣关闭不全。

　　②器质性：三尖瓣器质性关闭不全极少见，杂音特点与二尖瓣器质性关闭不全相同。

　　(3)主动脉瓣区

　　①器质性：多见。主要见于主动脉瓣狭窄。听诊特点是杂音为喷射性、吹风样，杂音呈菱形， 与第一心音之间有间隔，不掩盖第一心音，性质粗糙，常伴有震颤，杂音顺血流方向向颈部传导，伴 A 2 减弱。

　　②相对性：主要见于主动脉粥样硬化、主动脉扩张、高血压等。听诊特点是杂音较柔和，一 般无震颤，杂音常可沿胸骨右缘向下传导，常有 A 2 亢进。

　　(4)肺动脉瓣区

　　①功能性：多见。尤以健康儿童或青少年常见。听诊特点为柔和、吹风样杂音，音调低，不 向远处传导，常为 2/6级以下，卧位时明显，坐位时减轻或消失。

　　②相对性：在二尖瓣狭窄、房间隔缺损时，引起肺动脉高压，肺动脉扩张，出现肺动脉瓣相 对关闭不全而产生此杂音。其特点与功能性杂音略同。

　　③器质性：见于先天性肺动脉瓣狭窄，常见房间隔缺损。杂音呈喷射性，响亮而粗糙， 强度为为 3/6级或3/6级以上，呈菱形 ， 常伴有震颤，P 2 常减弱并有S 2 分裂，向上下肋间左上胸及背 部传导 (2007) 。

　　(5)其他部位：室间隔缺损时，可于胸骨左缘第3、4肋 间 听到响亮而粗糙的收缩期杂音， 强度 3/6级以上，常伴有震颤，向心前区传导。室问隔穿孔时，杂音突然出现，听诊特点与室 间隔缺损大致相同，且常伴有奔马律。

　　2.舒张期杂音

　　(1)二尖瓣区

　　①器质性：主要见于风 湿性心脏病二尖瓣狭窄。听诊特点是：杂音最响部位在心尖区，时期为舒张中晚期，性质为隆隆样，先递减后递增，音调较低，较局限，不向远处传导，常伴有震颤及S 1 增强，杂音前可有开瓣音。这些特点是确定二尖瓣狭窄极为重要的根据 (2002、2004) 。

　　②相对性：主要见于主动脉瓣关闭不全引起的相对性二尖瓣狭窄。当左心室血容量多及舒张期压 力增高，使二尖瓣膜处于较高位置，呈现相对狭窄，因而产生杂音称为 Austin—Flint杂音 (2004) 。

　　(2)三尖瓣区：舒张期杂音局限于胸骨左缘第4、5肋问，亦为隆隆样，吸气时增强。可见 于三尖瓣狭窄，但极少见。

　　(3)主动脉瓣区：主要见于风湿性主动脉瓣关闭不全、梅毒性心脏病。听诊特点是杂音呈递 减型，舒张早期即出现，性质为叹气样，胸骨左缘第 3肋 间 听诊最清楚，向 下 传导，可达心尖区， 坐位前倾更易听到，呼气末屏气时杂音增强。

　　(4)肺动脉瓣区：器质性病变(先天性、风湿性)引起者少见，多由于肺动脉扩张引起瓣膜 相对关闭不全，产生舒张期杂音。听诊特点是：杂音呈递减型，性质为吹风样或叹气样，胸骨左缘第 2肋 间 听诊最响，向第3肋 间 传导，平卧位吸气时增强。此杂音称为Graham Steell杂音。常 见于二尖瓣狭窄、肺源性心脏病、原发性肺动脉高压等。

　　3.连续性杂音 ： 是由同一异常血流引起，常见于动脉导管未闭。又称机器样杂音或Gibson 杂音。 杂音最响部位在胸骨左缘第 2肋 间 ，向上胸部和肩胛问区传导;常伴有震颤。主动脉 - 肺动 脉间隔缺损时，杂音产生机制和特点与动脉导管未闭基本相同，但杂音听诊位置较低，位于胸骨左缘第 3、4肋间。此外，连续性杂音还可见于动静脉瘘及主动脉窦瘤破裂等。

　　历年试题

　　1.胸骨左缘第二肋间闻及收缩期杂音最常见的器质性病变是(C)

　　A.二尖瓣关闭不全

　　B.二尖瓣狭窄

　　C.房间隔缺损

　　D.主动脉瓣关闭不全

　　E.室间隔缺损

　　2.患者，女，20岁，心尖部听到一个舒张中期出现的先递减后递增型的隆隆样杂音，伴有第一心音增强;心律表现为节律不规则，第一心音强弱不一致，心率大于脉率现象。提示该患者的风湿性心脏瓣膜病是(D)

　　A.二尖瓣狭窄

　　B.二尖瓣关闭不全

　　C.二尖瓣狭窄并关闭不全

　　D.二尖瓣狭窄并心房颤动

　　E.二尖瓣关闭不全并心房颤动

　　(3～4题共用备选答案)

　　A.颈部和锁骨上窝

　　B.左腋下和肩胛下区

　　C.胸骨左缘和心底部

　　D.胸骨左缘和心尖部

　　E.心尖部

　　3.二尖瓣后叶关闭不全所产生的杂音可以传导至(B)

　　4.主动脉瓣关闭不全所产生的杂音可以传导至(D)