心 界

　　本单元2000～2009年约考过l题，是关于心界变化及临床意义的内容。

　　一、正常心界范围

　　正常人心脏左界在第2肋间几乎与胸骨左缘一致，第3肋间以下心界逐渐形成一个向外凸起的弧形，在第5肋问处距前正中线最远。右界除第4肋间处稍偏离胸骨右缘外，其余各肋间几乎与胸骨右缘一致。第5肋间相对浊音界与前正中线的距离为7～9cm。

　　*二、心界变化及临床意义

　　1.心脏病变

　　(1)左心室增大：心左界向左下扩大，心脏浊音区呈靴型;见于主动脉瓣关闭不全、高血压心脏病等。

　　(2)右心室增大：轻度增大时仅绝对浊音界增大，显著性增多时，相对浊音界向两侧扩大，且向左增大较明显;常见于肺源性心脏病。

　　(3)左、右心室增大：浊音界向两侧扩大，且左界向左下扩大，呈普大型;常见于扩张型心肌病、重症心肌炎、全心衰竭。

　　(4)左心房增大：胸骨左缘第3肋间心浊音界向外扩大，使心腰部消失甚或膨出;三塞

　　瓣狭窄时，左心房及肺动脉均扩大，心腰部饱满或膨出，心浊音界外形为梨形，或称二尖瓣型(2007)。

　　(5)主动脉扩张或主动脉瘤：第l、2肋间心浊音界增宽，常伴收缩期搏动。

　　(6)心包积液：浊音界向两侧扩大，坐位时呈三角烧瓶形，仰卧位时浊音区发生改变;浊音界随体位改变而变化的特点，是心包积液的特点。

　　2.心外因素

　　(1)胸壁较厚或肺气肿时，浊音界变小，重度肺气肿时可不出现。

　　(2)心脏邻近存在可产生浊音的病变，如胸腔积液、肺浸润或实变等。

　　(3)大量胸腔积液积气：患侧心界测不出，健侧外移。

　　(4)大量腹腔积液或腹腔内巨大肿瘤：膈抬高，心脏呈横位，心界向左扩大。

　　(5)胃内含气量增多时，Traube鼓音区增大。

　　历年试题

　　梨形心最常见于(C)(2004)

　　A.主动脉瓣关闭不全

　　B.肺动脉瓣关闭不全

　　C.二尖瓣狭窄

　　D.三尖瓣关闭不全

　　E.三尖瓣狭窄

　　第十九单元 心 音

　　本单元2000～2009年约考过l题，是关于心音的组成的内容。考生应该熟练掌握心音的组成，尤其是第一、二心音的组成。掌握心音听诊特点及临床意义，尤其是第一、二心音的听诊特点，以及各种心音变化的临床意义。

　　一、心音的组成

　　1.第一心音：主要是二尖瓣和三尖瓣关闭时，瓣叶突然紧张引起振动所致;还包括半月瓣的开放、心室肌收缩、血流冲击心室壁和大血管壁所引起的振动，以及心脏收缩的终末部分。

　　2.第二心音：主要是主动脉瓣和肺动脉瓣的关闭引起的瓣膜振动;还包括房室瓣开放、心肌舒张和乳头肌、腱索振动，以及血流对血管壁的冲击引起的振动(2007)。

　　3.第三心音：心室舒张早期血流自心房突然冲入心室，使心室壁、乳头肌和腱索紧张、振动所致。

　　4.第四心音：舒张晚期，由心房收缩使房室瓣及相关组织突然紧张、振动所致。

　　*二、听诊特点及临床意义

　　1.听诊特点

　　(1)第一心音：①音调较低;②声音较响;③性质较钝;④占时较长(约0.1s);⑤与心尖搏动同时出现;⑥心尖部听诊最清楚。

　　(2)第二心音：①音调较高;②强度较低;③性质较清脆;④占时较短(约0.08s);⑤在心尖搏动后出现;⑥心底部听诊最清楚。

　　(3)第三心音：①音调低;②强度弱;③性质重浊而低钝;④持续时间较短，约0.04s;⑤在心尖部尺上方较清楚;⑥左侧卧位及呼气末心脏接近胸壁，运动后加快的心跳逐渐减慢，以及下肢抬高明，可使第三心音更易听到，通常只在部分儿童进而青年听到，成人一般很少。

　　(4)第四心音：低调、沉浊、很弱，在心尖部及其内侧较明显。

　　2.临床意义

　　(1)第一心音增强：见于二尖瓣狭窄;P-R间期缩短;心动过速或心室收缩力加强，如运动、发热、甲状腺功能亢进等。

　　(2)第一心音减弱：见于二尖瓣关闭不全;P-R间期延长;其他心室过度充盈的情况，如主动脉瓣关闭不全;心肌炎、心肌病、心肌梗死、左侧心力衰竭等。

　　(3)第二心音增强：肺动脉瓣部分(P2)亢进，见于二尖瓣狭窄时肺淤血、肺气肿、肺纤维化以及左向右分流的先天性心脏病等;主动脉瓣部分(A2)亢进，见于高血压、主动脉粥样硬化等。

　　(4)第二心音减弱：肺动脉瓣部分(P2)减弱，见于主动脉瓣狭窄、关闭不全、粘连或钙化等;主动脉瓣部分(A2)减弱，见于肺动脉瓣狭窄、关闭不全等。

　　(5)第一、二心音同时增强：见于运动、情绪激动、贫血、甲状腺功能亢进等。

　　(6)第一、二心音同时减弱：见于肥胖、心包积液、左侧胸腔大量积液、肺气肿、胸壁水肝等。

　　历年试题

　　由心室舒张开始时主动脉瓣和肺动脉瓣突然关闭引起振动所产生的心音属于(B)

　　A.第一心音

　　B.第二心音

　　C.第三心音

　　D.第四心音

　　E.额外心音