第五章  营养与营养现关疾病

　　l 肥胖症的定义： 指人体脂肪的过度积聚与脂肪组织的过量扩增，表现为脂肪细胞增多和(或)细胞体积增大，即全身脂肪组织快增大，与其它组织失去正常比例的一种状态。

　　脂肪细胞增多--增生型：幼年起病者、不易控制;BMI>40 kg/ m2

　　细胞体积增大--肥大型：成年起病者，中心型体脂积聚;胰岛素抵抗(糖脂代谢紊乱、HBP等)

　　两者同时存在--增生肥大型

　　l 判断指标：

　　1. 人体测量法(常用)：身高、体重、腰围、臀围、皮褶厚度等

　　1) 身高标准体重法：肥胖度(%)=(实际体重-身高标准体重)/身高标准体重*100%

　　身高标准体重(kg)=身高(cm)-105(或)=(身高-100)× 0.9

　　2) 皮褶厚度法

　　3) 体质指数法 BMI=体重(kg)/身高2(m2)

　　4)其他指标：腰围-- Who肥胖标准：男性> 94cm(2.82尺);女性> 80cm(2.4尺)

　　腰臀比(WHR)--男性> 0.9;女性> 0.8

　　2001年6月中国肥胖问题工作组建议中国成年男女

　　超重标准 BMI>24和腰围>85cm(男)80cm(女)

　　肥胖标准 BMI>28

　　2. 物理诊断法： CT、MRI扫描等;

　　脐孔或第4~5腰椎间水平内脏脂肪面积：正常<110cm²;肥胖≥ 120cm2

　　3. 化学测量法

　　l 肥胖症的病因和病理生理

　　一、遗传

　　至少24种以肥胖为主要临床表现之一的遗传病;瘦素(节俭基因);家族史：多基因遗传

　　二、内分泌因素

　　下丘脑性肥胖：肿瘤、手术、外伤;库欣综合征：肾上腺皮质肿瘤、长期应用肾上腺皮质激素

　　甲状腺功能减退症、胰岛素瘤;多囊卵巢综合征、妊娠及绝经;高胰岛素血症

　　三、神经精神因素

　　精神因素常影响食欲;抑制食欲：精神过度紧张、交感神经兴奋;食欲亢进：交感神经兴奋、抑郁

　　四、饮食因素

　　过量饮食：摄入量>消耗量;不良的进食习惯：暴饮暴食、吃零食;高脂饮食：饱和脂肪酸;

　　进食次数;饮酒：长期非大量饮酒者

　　五、体力活动

　　l 流行病学特点

　　地区分布：城市高于农村;北方高于南方;经济发达地区高于不发达地区 　　年龄分布：成年型 多起病于20～25岁;40～45岁女性为多见

　　性别分布：男性 “苹果型” —脂肪分布在腰以上;

　　女性 “梨型” —脂肪分布在腰以下

　　l 肥胖症的临床表现

　　肥胖患者可因体型而产生自卑感、焦虑、抑郁等身心问题

　　l 肥胖症的饮食治疗原则

　　1、合理控制总能量的摄入

　　注意：能量不可骤减，要循序渐进;与体力活动相结合;营养平衡

　　一般认为：每日摄入能量比其所需能量少500～600kcal可每周减轻体重0.5～1.0kg

　　2、供能营养素比例适宜

　　碳水化合物：50～65%，限制低分子糖摄入;蛋白质：20～30%;

　　脂肪：10～20%，限制饱和脂肪酸的摄入

　　※ 保证蛋白质的摄入：限制能量，使体脂消耗和组织蛋白的丢失;为维持氮平衡，须保证膳食足够优质蛋白;蛋白质供给应控制在总能量的20%～30%;蛋白质营养过度将会导致肝肾功能的损伤;低能膳中蛋白质的供给量不可过高

　　※ 限制碳水化合物：碳水化合物供能量以占50～65%为宜。以维持机体器官的能量代谢，防止酮症的发生，严格控制低分子糖类摄入 及晚餐后和睡前的碳水化合物摄入。少吃蔗糖、麦芽糖、糖果、蜜饯等：消化吸收快，空白能量易使机体对糖负荷增加, 反馈性使胰岛素分泌增加, 不利于减肥

　　※严格控制脂肪：脂肪能量密度高，易导致机体能量过多;过多脂肪摄入易引起酮症;为使膳食含能量较低，耐饥性较强，脂肪控制在总热量10%～20%;膳食胆固醇的供给量300mg/d为宜

　　3、保证维生素和矿物质的供应

　　补充因控制饮食造成的微量营养素摄入不足改善和促进代谢;防止并发症

　　4、餐次安排：3次或以上

　　※提倡戒酒：酒不利于脂肪和糖代谢;酒可诱发体内糖原异生障碍，致酮体增多;长期饮酒还会影响脂肪代谢，使血浆甘油三酯升高，诱发肝脂肪变性

　　原发性高血压的流行病学特点

　　营养因素对原发性高血压的影响

　　 

　　l 原发性高血压病人的营养防治原则

　　1) 控制热能摄入，维持体重在正常范围。(肥胖是重要危险因素之一 )

　　体重与血压：肥胖者更易患高血压; 腹型肥胖者(中心型或男子型)比四肢型与高血压相关性更强;体重下降或体脂水平下降可使血压下降

　　2) 限制钠盐,适当补钾钠

　　钾能促进排钠，吃大量蔬菜可增加钾摄入量，有可能保护动脉不受钠的不良作用影响。

　　钠有扩容作用，增加心、肾负荷;提倡<6g/d，需长期坚持

　　限盐方法：少盐 ：5~6g/d,不食咸菜、咸肉等;低盐 ：<2g/d or 10ml酱油

　　无盐 ： 低盐和无盐不易接受，可采用以下方法：

　　1将盐末撒在菜面，刺激味蕾，引起食欲。

　　2充分利用酸性佐料

　　3.肉食最好用烤的方法，加以芳香类蔬菜，如芹菜、辣椒等

　　3) 适当限制脂肪与胆固醇:产热量<30%，P/S=1～1.5，Ch<300mg/日,可适当吃鱼，豆制品、禽类

　　4)适当补充钙、镁，丰富维生素

　　钙可减轻钠的升压作用，增加膳食钙摄量的干预研究表明，钙的增加使有些患者血压降低。

　　含钾多含钙高的食物，如绿叶菜，鲜奶，豆类制品 ，香蕉、紫菜、海带、土豆、豆制品及菇类

　　多吃蔬菜和水果 ：降压的作用可能基于水果、蔬菜、食物纤维和低脂肪的综合作用

　　5)控制饮酒，忌浓茶

　　不提倡用少量饮酒预防冠心病，提倡高血压患者应戒酒

　　如饮酒：男性每日饮酒精<20-30g，女性<15-20g

　　 

　　l 高脂血症的分型及病因

　　病因：外源性：进食过多的动物脂肪和胆固醇;糖类摄入过多-------胰岛素------- VLDL合成

　　内源性：脂质代谢异常，原因：遗传：脂质和脂蛋白代谢先天性缺陷(家族性);继发于糖尿病、肝病、肥胖症、甲状腺疾病、肾脏疾病、胰腺、痛风、柯兴综合症、异常球蛋白血症等。

　　l 高脂血症的营养防治原则

　　1. 单纯性高胆固醇血症 (Ch > 220mg/100ml，甘油三酯 < 160mg/100ml)

　　a. 限制胆固醇的摄入：轻<300mg/日，中、重<200mg/日

　　b. 限制脂肪的摄入：限制动物性脂肪;适当↑植物油， P/s=1.5～2.0

　　c. 增加膳食纤维摄入

　　d. 增加有降胆固醇作用的食物摄入：葱、大蒜、香菇、黑木耳、草头、大豆及制品

　　2.单纯性高甘油三酯血症 (甘油三酯>160mg/100ml, Ch<220mg/100ml)

　　a. 限制总热能的摄入，增加运动，持或达到理想体重。

　　b. 控制碳水化合物的摄入 (<60%，50%左右为好),忌吃砂糖、水果糖等单糖类。

　　c. 中度胆固醇、脂肪CHL<300mg/日，脂肪占总热量<30%。

　　d. 增加膳食纤维，保证有足够的维生素和无机盐摄入。

　　营养因素对高脂血症的影响；膳食脂类对血脂的影响

　　冠心病的危险因素： 遗传、年龄、肥胖、吸烟、机体内氧化应激水平升高和缺乏体力活动等

　　l 冠心病的营养防治原则

　　1 . 控制总热能,使体重接近或达到标准体重。

　　2. 限制脂肪与胆固醇(优质少量)

　　3. 多进食大豆蛋白、鱼类蛋白

　　4. 少吃精制糖、选用淀粉类。

　　5. 增加膳食纤维

　　6. 充足V，M

　　7. 戒烟、如饮酒要适量、饮茶

　　冠心病的流行病学特点及病因，。

　　营养因素对冠心病的影响

　　l 糖尿病营养治疗的目的和基本治疗原则

　　一、饮食治疗目的

　　恢复和维持正常血糖;达到和维持理想体重;控制病情防治并发症(眼、肾、心、 神经、皮肤等)

　　减少药物用量;控制血脂水平

　　二、饮食治疗的基本原则

　　合理控制总热能的摄入(总原则) ;

　　平衡三大营养素比例;

　　利用食物成分交换表，制定个体化方案(病情、年龄、身高、活动强度、体重);

　　长期坚持、终生治疗

　　复习思考题

　　1.糖尿病饮食控制的原则有哪些？

　　2.糖尿病饮食治疗的目的是什么？

　　3.如何为糖尿病病人制定具体的饮食治疗计划？

　　DM 饮食计算方法概括为三种：。1、细算法(食物成分表计算法);2、食品交换份数法(临床应用较多);3、统一菜肴法: 固定菜肴，主食补足剩余热能

　　(一)确定总热量

　　总热量=理想体重×按需热卡数;理想体重(kg)=身高(cm)-105;体型判断:BMI;

　　成人糖尿病热能供给量(kcal/kg.d)

　　(二)确定三大营养素的供给量

　　基本比例：碳水化合物50-65% ;脂肪20-25%;蛋白质15-20%

　　结合病情、饮食习惯予以调整;肥胖者：减少 脂肪和碳水化合物量;消瘦者：增加蛋白质和脂肪量

　　(三)确定用餐次数

　　定时定量：三餐(1/3，13，1/3或1/5，2/5，2/5);四餐(1/7，2/7，2/7，2/7)

　　应用胰岛素或易出现低血糖者：正餐之间或临睡前加餐：占总热量5~10%

　　(四)制定食谱

　　食品交换法(是普遍采用的膳食简便计算法)

　　特点：粗略、易掌握、食谱交换方便、易被接受;六大类：谷、蔬菜、水果、瘦肉、乳、油脂。

　　等值食品可互相交换，营养价值基本相等。可列出不同热量的交换份内容。不同热量饮食分配结构;食品交换法营养素含量比较

　　4.痛风的饮食控制原则有哪些？

　　1) 限制嘌呤饮食

　　急性期：嘌呤摄入量<150mg/日，减少外源性核蛋白摄入

　　含嘌呤丰富的食物：瘦肉类、动物肝、肾、胰、心、脑及肉馅、肉汁、肉汤，鱼类有鲭鱼、鲥鱼、鱼子、小虾、淡菜等。

　　2) 控制能量摄入，减轻体重

　　3) 适量限制蛋白质和脂肪

　　4) 合理供给碳水化合物

　　5) 足量的维生素和矿物质

　　6) 供给充足的水分

　　7) 禁用刺激性食物

　　5.肿瘤的营养防治原则

　　1. 掌握：饮食治疗的计算并学会编制食谱。肾病综合症病人的营养治疗目的和治疗原则。各种营养素与肿瘤发生的关系，常见恶性肿瘤的营养防治措施。

　　2. 熟悉：急性肾小球肾炎的发病年龄、临床表现。急性肾小球肾炎的营养因素改变。慢性肾小球肾炎的临床表现，慢性肾小球肾炎的营养因素改变。肾病综合症的发病年龄、临床表现，肾病综合症病人的营养因素改变，肾病对机体营养素代谢的影响 。 肾脏疾病的营养生理特点，肾脏疾病对机体代谢的影响。内生水、外生水的概念。肿瘤流行病学特点。