第十七章 治疗充血性心力衰竭的药

　　第一节 强心苷类

　　地高辛的药理作用及临床应用

　　一、药理作用

　　1.正性肌力作用 加强心肌收缩性，表现为心肌收缩最高张力升高和最大缩短速率提高，使心肌收缩有力而敏捷。

　　2.负性频率作用 可减慢窦房结频率。主要与药物引起迷走神经兴奋有关。

　　3.对电生理特性的影响

　　(1)自律性：治疗量降低窦房结自律性，提高普肯耶纤维自律性。

　　(2)传导性：减慢房室结传导。

　　(3)有效不应期：缩短心房及普肯耶纤维有效不应期。

　　4.对心电图的影响 治疗量可引起T波幅度减小、压低甚至倒置，ST段鱼钩状降低(弓)，随后PR间期延长。亦可见QT间期缩短及PP间期延长。

　　说明浦肯野纤维和心室肌动作电位时程缩短

　　二、临床应用

　　1.慢性或充血性心力衰竭(CHF) 对伴房颤的CHF较好，可使心排出量增加，降低舒张末压力与体积，缓解CHF症状。对瓣膜病、高血压和先天性心脏病等引起者疗效良好。对严重二尖瓣狭窄及缩窄性心包炎引起的CHF无效。

　　2.心律失常 用于心房颤动、心房扑动的治疗。

　　第二节 血管紧张素转化酶抑制药

　　抗心衰的作用机制

　　血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)治疗GHF是近10年来的重要进展之一，临床研究证明，ACEl不仅可减轻心衰症状，还可降低GHF患者的死亡率。其作用机制主要涉及以下方面：

　　(一)抑制血管紧张素转换酶的活性 ACEI抑制血管紧张素转换酶的、活性，从而抑制血管紧张素Ⅰ转换成血管紧张素Ⅱ，使血液及组织中的ATⅡ水平下降。还能减少缓激肽的代谢，提高血液中的缓激肽含量，后者又能促进NO、血管内皮超极化因子和PGI2的生物合成而发挥作用。此外，ACEI尚可直接或间接降低血液中儿茶酚胺、加压素等活性物质含量，恢复下调的β1受体数目，增加Gs蛋白而导致腺苷酸环化酶活性增加和细胞内cAMP水平提高。

　　(二)血流动力学 本类药物可不同程度降低全身血管的阻力，并可使肺楔压，右房压下降，也可降低室壁肌张力。与其他扩血管药比较，本类药物久用不易产生耐药性。

　　(三)抑制心肌和血管的肥厚和增生 心肌和血管的重构肥厚是CHF发病的主要危险因子。小剂量的ACEI即可有效地阻止或逆转心室重构肥厚及已出现的纤维化组织和肌层内冠脉壁的增厚，使心肌和血管的顺应性增加。此外，ACEI增加缓激肽水平也有助于逆转肥厚。