第三十三章 女性生殖器肿瘤

　　第一节   子宫内膜癌

　　子宫内膜癌，是妇科常见的恶性肿瘤，为女性生殖器三大恶性肿瘤之一。

　　病因学

　　子宫内膜癌的真正发病原因迄今不明，可能与下列因素有关：

　　一、长期持续的 雌激素刺激 ：子宫内膜在雌激素的长期持续刺激、又无孕激素拮抗，可发生子宫内膜增生及癌变。

　　(1)内源性雌激素：临床上常见的无排卵性疾病(无排卵性功血及多囊卵巢综合征)表现为不排卵，而使子宫内膜处于高水平的、持续的雌激素作用之下，缺乏孕激素的调节和周期性的子宫内膜剥脱，而发生增生改变。分泌雌激素的卵巢肿瘤：颗粒细胞瘤、卵泡膜细胞瘤等，可致月经不调，绝经后出血及子宫内膜增生和内膜癌。

　　(2)外源性雌激素：服用雌激素的妇女具有高度发生子宫内膜癌的危险，其危险与剂量大小、服用时间长短，及是否合用孕激素、中间是否停药，以及病人特点等有关。

　　二、体质因素：肥胖、高血压、糖尿病、未婚、少产是内膜癌的高危因素，为 子宫内膜癌综合征 。

　　• 肥胖：由于脂肪过多将增加雌激素的储存，以及增加血浆中雄烯二酮转化为雌酮。

　　• 糖尿病：糖尿病病人或耐糖量不正常者，其患子宫内膜癌的危险比正常人增加2.8倍。

　　• 高血压：内膜癌伴高血压者较多。

　　• 不孕或不育以及绝经迟的妇女。

　　三、遗传因素：约20%内膜癌患者有家族史。

　　根据临床资料与流行病学研究结果，子宫内膜癌的发生机制可以分为两类：雌激素依赖型和非雌激素依赖型。前者分化较好，预后良好，多发生于年轻女性;后者分化差，常见于年老、体瘦妇女。

　　病理改变

　　一、巨检：病变多见 于宫底内膜，以子宫两角附近居多。可分为弥漫型与局限型。

　　(一)弥漫型：病变可累及全部或大部内膜。癌状常呈菜花样，从内膜表层长出并凸向宫腔内，充满宫腔申出并托出与宫口外，癌组织成灰白或淡黄色，表现有出血、坏死甚至还可以溃疡的形成。

　　(二)局限型：较少见。癌肿的范围局限，仅累及一部分子宫内膜，外观则与弥漫型相同。

　　二、显微镜检 介绍5种类型： kao120.com

　　(1)腺癌：约占80%。镜下见内膜腺体增多，大小不一，排列紊乱，呈明显背靠背现象。

　　根据分化程度癌组织分3级：I级(高分化腺癌)，II级(中分化腺癌)，III级(低分化腺癌)。

　　(2)腺角化癌(腺棘皮癌)：镜下特点是腺癌中含成团成熟分化好的良性鳞状上皮。

　　(3)浆液性腺癌：恶性程度很高，易广泛累及肌层、脉管及淋巴转移。常见于年老的晚期患者。

　　(4)透明细胞癌：肿瘤呈管状结构，镜下见多量大小不等的背靠背排列的小管，内衬透明的 鞋钉状细胞， 表现为胞浆稀少，核大并突入腔内，间质中有胶原纤维。恶性程度较高，易早期转移。

　　(5)腺鳞癌：含有腺癌和鳞癌两种成分。

　　转移途径：

　　1.直接蔓延：癌灶沿子宫内膜蔓延生长上至输卵管，下至宫颈管及阴道。经肌层浸润至浆膜面而延至输卵管、卵巢。广泛种植在盆腔腹膜、直肠子宫凹陷及大网膜。

　　2.淋巴转移：为内膜癌的主要转移途径，按淋巴管的途径转移。转移途径与癌灶生长部位有关，向上至腹主动脉旁淋巴结。子宫颈受累时与宫颈癌的淋巴转移途径相同(宫旁、髂内、髂外、髂总淋巴结)。子宫后壁癌灶可沿宫骶韧带扩散到直肠淋巴结。

　　3.血行转移：见于晚期癌。晚期经血行转移至肺、肝、骨等处。

　　临床分期

　　目前一直用的是1971年FLGO分期，以及现在2000年FLGO的子宫内膜手术病理分期。

　　临床表现

　　一、症状 极早期患者可无明显症状，仅在普查或其他原因作妇科检查时偶然发现。一旦出现症状，则多表现为：

　　(一)子宫出血： 绝经期前后的不规则阴道出血 是子宫内膜癌的主要症状，常为少量至中等量出血，很少为大量出血。

　　(二)阴道排液：因腺癌生长于宫腔内，感染机会较宫颈癌少，故在初期可能仅有少量血性白带，但后期发生感染、坏死，则有大量恶臭的脓血样液体排出。有时排液可夹杂癌组织的小碎片。

　　(三)疼痛：通常不引起疼痛。这种症状多半发生在晚期。晚期癌瘤浸润周围组织或压迫神经可以引起下腹及腰骶部疼痛，并向下肢及足部放射。

　　(四)其他：晚期患者自己可触及下腹部增大的子宫或/及邻近组织器官可致该侧下肢肿痛，或压迫输尿管引起该侧肾盂输尿管积水或致肾脏萎缩;或出现贫血、消瘦、发热、恶液质等全身衰竭表现。