三、A3/A4

　　1、男孩，14岁，进行性开口困难7年，面部明显不对称。临床检查已完全不能张口。5岁时曾发生颏部对冲性损伤。

　　<1> 、该病最可能的诊断是

　　A、咀嚼肌痉挛

　　B、颞下颌关节强直

　　C、破伤风后遗症

　　D、癔症性开口困难

　　E、颞下颌关节紊乱病

　　<2> 、面部不对称可具体表现为

　　A、健侧面部丰满

　　B、患侧面部狭长

　　C、前牙反(牙合)

　　D、颏点偏向患侧

　　E、颏点偏向健侧

　　<3> 、如果病变发生在两侧，则可表现为

　　A、小下颌畸形

　　B、下颌前突畸形

　　C、咬合关系正常

　　D、下牙弓宽大

　　E、上颌发育不足

　　<4> 、治疗方法宜采用

　　A、外科手术

　　B、局部理疗

　　C、张口训练

　　D、针灸治疗

　　E、药物治疗

　　2、患者，男，68岁。打哈欠后突然下颌不能闭合，流涎，下颌中线偏向一侧。

　　<1> 、根据上述症状，该患者最可能的诊断是

　　A、颞下颌关节复发性脱位

　　B、颞下颌关节急性前脱位

　　C、颞下颌关节急性后脱位

　　D、颞下颌关节陈旧性脱位

　　E、颞下颌关节侧方脱位

　　<2> 、选用最  佳的治疗方法是

　　A、全麻下手法复位

　　B、局麻下手法复位

　　C、颌间牵引复位

　　D、口内法手法复位

　　E、不做处理，自行恢复

　　答案部分

　　一、A1

　　1、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 颞下颌关节强直是指由于疾病、损伤或外科手术而导致的关节固定、运动丧失。在临床上可分为两类：关节内强直是指关节内发生病变，造成关节内纤维性或骨性粘连;关节外强直是指关节外上下颌间皮肤、黏膜或深层组织发生病变，也被称为假性关节强直。

　　2、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 颞下颌关节强直是指由于疾病、损伤或外科手术而导致的关节固定、运动丧失。在临床上可分为两类：关节内强直是指关节内发生病变，造成关节内纤维性或骨性粘连;关节外强直是指关节外上下颌间皮肤、黏膜或深层组织发生病变，也被称为假性关节强直。

　　3、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 关节内强直多发生于15岁以前的儿童。炎症、关节损伤是常见原因，炎症中以化脓性中耳炎最常见。

　　4、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 复发性脱位颞下颌关节前脱位反复发作，造成患者言语、进食困难，又称习惯性脱位。急性前脱位后未予以适当治疗，使得被撕裂的韧带、关节囊等未得到修复，造成关节韧带、关节囊松弛;其次由于长期翼外肌功能亢进，髁突运动过度，使关节囊、韧带松弛，也可造成复发性脱位;老年人、长期慢性消耗性疾病、肌张力失常等也常发生复发性脱位。

　　5、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 复发性脱位可为单侧或双侧。在大开口时，患者突然感到下颌骨不能自如运动，前牙不能闭合，其临床表现与急性前脱位相同。根据病史和临床可作出诊断。X线片可见髁突脱位于关节结节前上方。

　　6、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 急性前脱位可为单侧或双侧。双侧脱位的症状是：

　　①下颌运动异常，患者呈开口状，说话、咀嚼和吞咽均有困难;检查时可见前牙开(牙合)、反(牙合)。

　　②下颌前伸，两颊变平。

　　③触诊耳屏前方有凹陷，在颧弓下可触到脱位的髁突。

　　④X线片可见髁突脱位于关节结节前上方。单侧急性前脱位者，颏部中线及下前牙中线偏向健侧，健侧后牙反(牙合)。

　　7、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 急性前脱位是临床最常见的颞下颌关节脱位。

　　8、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 颞下颌关节急性脱位的治疗原则：应及时复位，复位后应限制下颌运动。必 须在复位后固定下颌2～3周，限制开颌运动;开口度不宜超过1cm。

　　9、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 急性前脱位后未予以适当治疗，使得被撕裂的韧带、关节囊等未得到修复，造成关节韧带、关节囊松弛;其次由于长期翼外肌功能亢进，髁突运动过度，使关节囊、韧带松弛，也可造成复发性脱位;老年人、长期慢性消耗性疾病、肌张力失常等也常发生复发性脱位。

　　10、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 急性前脱位后未予以适当治疗，使得被撕裂的韧带、关节囊等未得到修复，造成关节韧带、关节囊松弛;其次由于长期翼外肌功能亢进，髁突运动过度，使关节囊、韧带松弛，也可造成复发性脱位;老年人、长期慢性消耗性疾病、肌张力失常等也常发生复发性脱位。

　　11、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 复发性脱位颞下颌关节前脱位反复发作，造成患者言语、进食困难，又称习惯性脱位。

　　12、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 复发性脱位可为单侧或双侧。在大开口时，患者突然感到下颌骨不能自如运动，前牙不能闭合，其临床表现与急性前脱位相同。根据病史和临床可作出诊断。X线片可见髁突脱位于关节结节前上方。

　　13、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 可复性关节盘移位开闭口都有弹响，开口型在弹响发生前偏向患侧，弹响发生后回到中线。

　　14、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 不可复性关节盘移位：有典型的关节弹响病史，继之有间断性关节绞锁史，进而弹响消失，开口受限。临床检查开口受限，开口时下颌偏向患侧，关节区疼痛;被动开口检查，开口度不能增大。X线片(许勒位)可见关节后间隙变窄，关节造影片或MRI检查可证实关节盘前移位。

　　15、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 颞下颌关节紊乱病好发于青壮年，以20～30岁患病率、就诊率最高。颞下颌关节紊乱病并非指单一疾病，它是一类病因尚未完全清楚而又有相同或相似临床症状的一组疾病的总称。一般都有颞下颌关节区及(或)咀嚼肌肌痛、下颌运动异常和伴有功能障碍以及关节弹响、破碎音及杂音三类症状。颞下颌关节紊乱病多数为功能紊乱性质，也可累及关节结构紊乱甚至器质性破坏。颞下颌关节紊乱病虽然病期较长，并经常反复发作;但是本病有自限性，一般不发生关节强直，预后良好。

　　二、A2

　　1、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 关节内强直临床表现：

　　①进行性开口困难。

　　②面下部发育畸形，表现为面部两侧不对称，颏部偏向患侧;患侧下颌体、下颌支短小，患侧面部丰满;双侧强直者形成特殊的小颌畸形面容。发病年龄愈小，颜面部发育畸形愈严重，严重者可致阻塞性睡眠呼吸暂停综合征。

　　③咬合关系紊乱，如果关节强直发病于成年人或青春发育期以后，则面部和咬合关系无明显畸形，仅有开口受限。

　　④髁突活动减弱或消失。

　　⑤X线检查有助于诊断并鉴别纤维性强直和骨性强直。CT及三维重建检查可判断粘连范围、部位及程度。

　　2、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 关节外强直也称颌间瘢痕挛缩，常见病因过去以坏疽性口炎(形成瘢痕组织)最多。目前，常见病因是损伤、口腔内手术创面处理不当、鼻咽部以及颞下窝肿物放疗后等造成的关节外瘢痕。

　　3、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 翼外肌痉挛：主要表现是疼痛和开口受限，引起疼痛和开口受限的机制是翼外肌痉挛。检查时开口轻度受限，开口度2～2.5㎝，被动开口度大于自然开口度，开口时下颌偏向患侧。翼外肌相应面部(下关穴处和上颌结节后上方)有压痛，但无红肿，关节区无压痛。

　　4、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 陈旧性脱位临床表现与急性前脱位相同，患者突然打喷嚏引起急性前脱位，由于长时间未复位，造成陈旧性脱位。根据患者X线片的表现，与手法复位不成功，此患者可以诊断为陈旧性脱位。

　　5、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 翼外肌痉挛：主要表现是疼痛和开口受限，引起疼痛和开口受限的机制是翼外肌痉挛。检查时开口中度受限，开口度2～2.5cm，被动开口度大于自然开口度，开口时下颌偏向患侧。翼外肌相应面部(下关穴处和上颌结节后上方)有压痛，但无红肿，关节区无压痛。

　　三、A3/A4

　　1、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 既往有颏部对冲伤史。发生严重的张口困难，伴发面部畸形者，颞下颌关节强直的可能性最大。

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 单侧颞下颌关节强直，面部发生严重的不对称畸形，主要表现为患侧面部丰满，颏点偏向患侧;双侧病变则表现为严重的小下颌畸形。

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 单侧颞下颌关节强直，面部发生严重的不对称畸形，主要表现为患侧面部丰满，颏点偏向患侧;双侧病变则表现为严重的小下颌畸形。

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 关节内强直和关节外强直需采用外科手术治疗。

　　2、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 急性前脱位是临床最常见的颞下颌关节脱位。在正常情况下，大开口末，髁突和关节盘从关节窝向前滑动，止于关节结节下方或稍前方。咀嚼肌紊乱或关节结构紊乱的患者，当大开口时，翼外肌继续收缩将髁突过度地向前拉过关节结节;同时闭口肌群发生反射性挛缩，使髁突脱位于关节结节前上方，而不能自行复回原位。

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 颞下颌关节急性脱位后应及时复位，复位后应限制下颌运动。方法有口内法和口外法，必要时复位前可给镇静剂。若脱位时间较长，咀嚼肌发生痉挛，关节局部水肿、疼痛或患者不能配合，给手法复位造成困难。此时，宜先行局部热敷或行关节周围和咀嚼肌封闭后，再行复位。个别情况脱位时间较长，手法常复位无效，可使用全身麻醉，配合肌松弛剂进行复位。