答案部分

　　一、A1

　　1、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 囊肿是一种病理性的囊腔，没有肿瘤的特异性的细胞改变。依据粘液表皮样癌的特点其粘液湖周边为粘液细胞，得出答案。

　　粘液表皮样癌组织病理学上，肿瘤特征是存在有鳞状细胞、产粘液细胞和中间细胞。粘液细胞为立方状、柱状或杯状，常组成实性团块或衬里囊腔。粘液细胞可以是单层或复层覆盖在乳头表面而突入囊腔。

　　粘液囊肿可分为粘液外渗性囊肿和粘液潴留囊肿两类型。常发生于：下唇粘膜，其次为颊、口底、舌和腭部。由于粘液囊肿位于组织内的深度不同，可以为浅在性粘液囊肿，也可是深在性的。大小不等，直径可由几毫米至1厘米。浅在者为淡蓝色，透明易破裂;深在者与周围口腔粘膜颜色一致。粘液囊可自行消退或破溃，其粘液性内容物可以排出或不排出，但不久再次肿胀，故可反复发作。

　　2、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 光镜观察，多形性低度恶性腺癌的特征是细胞形态的一致性、组织结构的多样性及浸润性生长方式。该疾病明显的特征是不同病例或同一病例内组织结构的多形性，包括：小叶状结构、乳头或乳头囊状结构、筛状结构、条索状结构和小导管样结构。肿瘤边缘部细胞常呈单列形成“溪流”状。局部防域可见大嗜酸性粒细胞、透明细胞、鳞状细胞或黏液细胞。肿瘤细胞向邻近组织呈浸润性生长，可侵犯颌骨。

　　3、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 低分化涎腺黏液表皮样癌：构成细胞主要是中间细胞和表皮样细胞，粘液细胞较少，低于10%，散在于表皮样细胞之间，肿瘤细胞异型性及核分裂象明显，排列成片或实性上皮团，缺乏囊腔和腺腔结构，向周围组织呈浸润性增殖，有时易误诊为鳞状细胞癌，用黏液染色证明含少数的粘液细胞即可诊断。所以本题的答案是B。

　　4、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 黏液表皮样癌光镜下主要由三种细胞成分构成：黏液细胞、表皮样细胞和中间型细胞根据三种主要细胞成分的比例及细胞分化程度不同分为三种类型，高分化型、低分化型和中分化型。

　　5、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 涎腺腺泡细胞癌镜下见肿瘤实质细胞有腺泡样细胞、闰管样细胞、空泡样细胞、透明细胞和非特异性腺样细胞。腺泡样细胞呈圆形或多边形，内含微嗜碱性酶原颗粒，细胞核较小。

　　6、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 多形性腺瘤的组织像具有多形性特征，即肿瘤性上皮细胞与粘液，软骨样组织混杂在一起故称“多形性”，而其他的瘤与肉瘤所含的组织像成分虽然不同但比较单一，多见于排列方式的不同，不具有“多形性”的特征。故选E。

　　7、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 根据WHO肿瘤国际组织学分类中心讨论结果，涎腺恶性多形性腺瘤分为：

　　1.原位癌(非侵袭性癌)：仅见局限性恶性病变区，未浸润周围组织。

　　2.侵袭性癌：浸润周围组织。

　　3.癌肉瘤(真性恶性混合瘤)：具有癌和肉瘤结构。

　　4.转移性良性多形性腺瘤：原发瘤和转移瘤均为良性。

　　不包括题中的选项C。

　　8、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 基底细胞腺瘤

　　基底细胞腺瘤由基底细胞样肿瘤细胞构成，缺乏多形性腺瘤中的黏液软骨样成分。约75%发生于腮腺，5%发生于下颌下腺，其他发生于小唾液腺，尤其上唇多见。多见于60～70岁。多数肿瘤为实性，界限清楚，活动，表面呈结节状，常有局部囊性感。膜性型可为多发性，可与皮肤圆柱瘤或毛发上皮瘤同时发生。临床表现为生长缓慢的无痛性肿块。

　　肉眼观察，肿瘤呈圆形或卵圆形，直径为l1～3cm，包膜完整。光镜观察，肿瘤细胞为基底样细胞，细胞呈立方或柱状，边界不清楚，胞质较少，嗜伊红，细胞核较大，圆形或卵圆形。肿瘤细胞排列成实性、梁状、管状和膜性结构，在这些肿瘤上皮结构基底部还存在肌上皮细胞。同一肿瘤中可以有一种以上的排列方式，通常以某种为主。基底细胞腺瘤为良性肿瘤，区域切除后很少复发。但有报道，膜性型的复发率为25%，也有恶变的报道。

　　实性型：肿瘤细胞排列成不同大小和形态的片状或岛状结构，外围细胞为立方形或柱状，呈栅栏状排列。

　　9、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 嗜酸性腺瘤

　　是由胞质内含大量特征鲜明的嗜伊红颗粒的上皮细胞(大嗜酸性粒细胞)构成的唾液腺良性肿瘤，又称大嗜酸性粒细胞腺瘤、大嗜酸性粒细胞瘤。50～80岁常见，平均年龄为58岁。无性别分布差异。主要发生于腮腺，其次为下颌下腺。也见于唇、腭、咽和颊黏膜等小唾液腺。临床上表现为生长缓慢的无痛性肿块。

　　光镜观察，肿瘤细胞主要为大嗜酸性粒细胞，细胞较大，呈圆形、多边形或立方形，细胞膜清晰，胞质丰富，内含大量的嗜伊红颗粒。胞核居中，椭圆形，空泡状，有一个或多个核仁，偶见双核，称为“明细胞”(Light cell)。还有一些细胞其胞质呈鲜明的嗜伊红染色，胞核浓缩，小而深染，称为“暗细胞”(dark cell)。肿瘤细胞磷钨酸苏木精(PTAH)染色阳性。肿瘤细胞排列成实性、片状或小梁状结构，偶见微囊、腺泡状或导管样结构。肿瘤间质为稀疏的纤维结缔组织，富含血管，近包膜处常见不等量淋巴细胞，但不形成滤泡。当肿瘤以透明细胞为主时，称透明细胞大嗜酸性粒细胞瘤。

　　10、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 腺淋巴瘤又称乳头状淋巴囊腺瘤或Warthin瘤。

　　临床表现此瘤男性多见，约5倍于女性，多数患者的年龄在41～70岁之间，平均年龄56岁。肿瘤生长缓慢、无痛，多位于腮腺包膜下，触诊质硬或有波动感。

　　病理学上，肉眼观察，肿物圆形或卵圆形，直径3～4cm，表面光滑，略呈分叶状。包膜较薄，偶尔不完整。切面大部为实性，灰白色，质地均匀，有时呈干奶酪样。部分为囊性，囊内含粘液样或乳汁样物。显微镜观察，肿瘤由腺上皮和淋巴样间质组成。上皮成分制形成不规则的腺管或囊腔并呈乳头状突入囊腔内。上皮细胞排列成双层。高柱状细胞邻近腔面，核深染，位于细胞中部近腔侧。立方状基底细胞核仁明显。两种细胞胞核大致呈上下两排，胞浆呈细颗粒状，嗜酸性，含有大量异常线粒体，类似于嗜酸性细胞或大嗜酸粒细胞。肿瘤内有时可见大嗜酸粒细胞增生以及杯状细胞和皮脂腺细胞。间质内含有不等量的淋巴样组织，可见生发中心。所谓化生性、感染性或梗塞性Warthin瘤是指原有的嗜酸性上皮被鳞状细胞代替。

　　11、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 多形性腺瘤是一种包膜情况不一，光镜下以结构多形性而不是细胞多形性为特征的肿瘤。多形性腺瘤是最常见的唾液腺肿瘤，占唾液腺上皮性肿瘤的51%，占其良性肿瘤的88%。约80%发生于腮腺，其次为下颌下腺，舌下腺罕见。小唾液腺以腭部最多见，上唇、磨牙后腺、颊腺和舌等均可发生。临床上通常表现为生长缓慢的肿块，多数直径在2～5cm。肿瘤呈不规则形，表面有结节，触之软硬不一，可活动。发生于腭部和多次复发者一般不活动，腭部肿物较大时黏膜表面可形成创伤性溃疡。当生长加快并伴有疼痛时应考虑恶变。

　　肉眼见肿瘤多呈不规则结节状。剖面多为实性，灰白色或黄色，有白色条纹，可见囊腔形成，囊腔内含透明黏液，有时可见浅蓝色透明的软骨样组织或黄色的角化物，偶见出血及钙化。肿瘤可有完整、不完整的包膜。复发肿瘤多为多灶性。

　　镜下肿瘤细胞的类型多样，组织结构复杂。其基本结构为腺上皮、肌上皮、黏液、黏液样组织和软骨样组织。腺上皮形成腺管样结构，腺管的外围为梭形的肌上皮细胞或柱状的基底胞。管腔内有粉染的均质性黏液。肌上皮细胞可分为浆细胞样、梭形、透明和上皮样四种形态肌上皮细胞常与黏液样组织和软骨样组织相互过渡，即逐渐移行为黏液样组织和软骨样组织。肿瘤的间质较少，纤维结缔组织常发生玻璃样变性。肿瘤的包膜大多完整，但厚薄不一，包膜内可见有肿瘤细胞侵入，少数部分包膜消失，这种表现多见于黏液样组织的表面和腭部多形性腺瘤的近黏膜侧。

　　12、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 涎腺肌上皮细胞标记物中，以calponin特异性最强，S-100蛋白和波形蛋白在肿瘤性肌上皮细胞中高表达，但在其它细胞也有表达，因此这些标记物特异性低。故首选为calponin，钙结合蛋白Calponin 是一种平滑肌特异的肌动蛋白、原肌球蛋白和钙调蛋白结合蛋白，可能涉及肌动球蛋白的调节和收缩调节 。

　　13、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 此题考察的是涎腺腺上皮细胞的标记物。 病理诊断中有价值的免疫组化是：①采用淀粉酶鉴别腺泡细胞癌中透明细胞;②S-l00蛋白、calponin、肌动蛋白、肌球蛋白等鉴别肌上皮细胞;③采用角蛋白区分未分化癌与恶性淋巴瘤或肉瘤;④CEA和甲状腺球蛋白区分原发性涎腺癌与转移性甲状腺癌。 涎腺的肌上皮细胞标志物中，以calponin(一种钙结合蛋白)特异性最强，S-l00蛋白和波形蛋白在肿瘤肌上皮细胞中高表达，但在其他细胞也表达，因此这些标志物特异性低。

　　14、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 舍格伦氏综合征主要是淋巴细胞和组织细胞增生浸润 。

　　病变从小叶中心开始，初先沿腺泡之间进行，继而破坏腺泡，使其为密集淋巴细胞取代，有时可形成淋巴滤泡;腺小叶的轮廓仍保留，内无纤维组织的修复反应。小叶内导管可残留，有些导管上皮增生形成上皮岛，或扩张形成囊肿。叶间导管扩张，外形不整，导管上皮部分脱落，管周结缔组织水肿，可有炎症细胞浸润。

　　15、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 舍格伦氏综合征主要是淋巴细胞和组织细胞增生浸润 。

　　病变从小叶中心开始，初先沿腺泡之间进行，继而破坏腺泡，使其为密集淋巴细胞取代，有时可形成淋巴滤泡;腺小叶的轮廓仍保留，内无纤维组织的修复反应。小叶内导管可残留，有些导管上皮增生形成上皮岛，或扩张形成囊肿。叶间导管扩张，外形不整，导管上皮部分脱落，管周结缔组织水肿，可有炎症细胞浸润。

　　16、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 坏死性涎腺化生是一种病因不明、有自愈倾向的涎良性病变，其临床和病理表现易误认为恶性肿瘤。因受物理、化学或生物性损伤，使局部缺血而发生坏死性炎症。

　　本病多发生于腮部，也可发生于唇、颊及磨牙后腺，腭部病变多在硬软腭交界处，可为单 侧或双侧。本病特征为粘膜表面形成火山口样溃疡，溃疡可深达骨面，但不破坏骨组织，溃疡中心坏死，周围粘膜充血。也有少数不出现溃疡，而为表面粘膜发红的肿块。一般无痛或 偶有刺激痛。病程约6～8周，可自愈。

　　病理改变，溃疡周围的表面上皮呈假上皮瘤样增生，腺小叶坏死，腺泡壁溶解消失，粘液外溢形成粘液池。腺导管有明显的鳞状化生，形成大小不等的上皮岛或上皮条索，有的腺小叶完全被鳞状细胞团取代，易被误认为高分化的鳞状细胞癌或粘液表皮样癌。但化生的鳞状细胞形态较一致，无核异形性或间变。腺体内有弥散的中性粒细胞、淋巴细胞及浆细胞浸润。

　　粘液表皮样癌为较常见的涎腺恶性肿瘤，国内有资料统计表明，约占涎腺上皮性肿瘤的12%。常见于腮腺和腭部。可发生于任何年龄，但以30～49岁多见，女性稍高于男性。临床表现类似于多形性腺瘤，浸润明显者可出现疼痛或溃疡。

　　组织病理学上，肿瘤特征是存在有鳞状细胞、产粘液细胞和中间细胞。粘液细胞为立方状、柱状或杯状，常组成实性团块或衬里囊腔。粘液细胞可以是单层或复层覆盖在乳头表面而突入囊腔，粘液呈粘液卡红或PAS染色阳性。囊腔破裂，粘液可流入组织内引起炎症反应，肉芽组织形成伴胆固醇结晶和异物巨细胞。表皮样细胞或鳞状细胞有细胞间桥，角化罕见。细胞可排列为实性团块或为囊腔衬里的成分。中间细胞小，染色深，常在一层粘液细胞的下方衬里囊腔。表皮样细胞常发生水性变而成透明细胞，偶见透明细胞为肿瘤的主要成分。

　　17、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 坏死性涎腺化生的病理改变：溃疡周围的表面上皮呈假上皮瘤样增生，腺小叶坏死，腺泡壁溶解消失，粘液外溢形成粘液池。腺导管有明显的鳞状化生，形成大小不等的上皮岛或上皮条索。有的腺小叶完全被鳞状细胞团取代，易被误认为高分化的鳞状细胞癌或粘液表皮样癌。但化生的鳞状细胞形态较一致，无核异形性或间变。

　　所以选择B。

　　18、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 镜下见唾液腺导管扩张，导管内有炎症细胞;导管周围及纤维间质中有淋巴细胞和浆细胞浸润，或形成淋巴滤泡;腺泡萎缩、消失而为增生的纤维结缔组织取代;小叶内导管上皮增生，并可见鳞状化生。

　　小叶轮廓保留是舍格伦综合征的病理变化。

　　二、A2

　　1、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 解析：此题为常见的涎腺肿瘤沃辛瘤(腺淋巴瘤)的病理表现方面的考题。顾名思义，沃辛瘤由腺上皮和淋巴成分构成。肿瘤形成较多的囊样腔隙，内有假复层排列的腺上皮衬覆，间质中有大量的淋巴细胞并形成淋巴滤泡，答案应选E。

　　2、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 解析：此题为嗜酸性腺瘤病理变化的分析应用题。题干的描述符合恶性肿瘤的特点。其中嗜酸性腺瘤的胞质丰富，内含较多的线粒体，线粒体对PTAH染色呈阳性反应。因此此题的关键在于掌握嗜酸性腺癌细胞内含线粒体的特点。备选答案中的其他肿瘤细胞内含线粒体不多，对PTAH染色反应不明显。因此正确答案应选E。

　　3、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 解析：此题为多形性腺瘤病理变化的分析题。考查对多形性腺瘤肉眼变化的掌握。

　　题干所给出的是多形性腺瘤较典型的肉眼表现。备选答案中的腺淋巴瘤不呈结节样外观，切面暗红色;基底细胞腺瘤、嗜酸性腺瘤和导管乳头状瘤切面多为实性，无浅蓝色表现。故正确答案应选B。

　　4、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 解析：此题是关于舍格伦综合征病理变化的分析题。舍格伦综合征早期淋巴细胞浸润于腺泡之间，进而使腺泡破坏。密集的淋巴细胞形成滤泡。病变严重时，小叶内腺泡全部消失，而为淋巴细胞、组织细胞所取代，腺小叶内缺乏纤维结缔组织修复。小叶内导管上皮增生，形成实质性上皮团片即上皮肌上皮岛。因此正确答案应为D。备选答案中的其他选项中慢性涎腺炎可能有淋巴细胞浸润，但纤维性修复现象较明显，也无上皮岛样改变;涎腺结核时可有淋巴细胞浸润，但还有上皮样细胞和多核巨细胞的结节。涎腺症和坏死性涎腺化生无大量的淋巴细胞浸润。

　　5、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 解析：此题为慢性涎腺炎病理变化特点的分析题。慢性涎腺炎的主要病理变化是淋巴细胞或者浆细胞浸润，部分腺泡破坏。其中主要的变化是纤维组织修复性增生。这种增生在腺管周围更明显。舍格伦综合征、坏死性涎腺化生和涎腺症中一般无纤维性修复变化。涎腺结核以肉芽肿样病变为主要表现。因此正确答案应选A。