2018年口腔执业医师口腔颌面外科学考点：唾液腺疾病

　　急性化脓性腮腺炎

　　概述

　　1.慢性腮腺炎急性发作

　　2.腹部大手术术后

　　3.邻近组织急性炎症扩散

　　病原菌主要是金黄色葡萄球菌，链球菌及肺炎双球菌较少见

　　临床表现

　　1.单侧常见

　　2.早期腮腺区轻微疼痛、肿大、压痛;导管口轻度红肿、疼痛

　　3.晚期持续疼痛，可伴发蜂窝组织炎，以耳垂为中心肿胀明显，硬性浸润，触痛明显，导管口有脓液

　　4.全身中毒症状明显

　　5.唾液腺明显肿痛;可伴有暂时性面瘫

　　6.导管口充血、肿胀，可有脓液溢出

　　7.可扩散成腮腺间隙蜂窝织炎

　　8.急性化脓性颌下腺炎可出现颌下间隙感染

　　急性化脓性腮腺炎诊断要点

　　1.慢性唾液腺炎史

　　2.唾液腺明显肿痛，导管口红肿溢脓

　　3.与流行性腮腺炎，腮腺内淋巴结炎，嚼肌间隙感染相鉴别

　　4.白细胞总数增加，中性粒细胞比例上升

　　5.可有中毒症状，发热，畏寒，脉搏、呼吸加快

　　急性化脓性腮腺炎鉴别诊断

　　病因临床表现实验室检查

　　急性化脓性腮腺炎细菌性，手术后多见单侧，导管口有脓液血常规示白细胞增多

　　流行性腮腺炎病毒性，有接触史儿童多见，双侧，导管口无脓液淋巴细胞增多，血尿淀粉酶升高

　　咬肌间隙感染牙源性感染张口受限，肿痛位与下颌角血常规为白细胞增多

　　预防

　　1.加强护理，保持体液平衡，加强营养，抗感染

　　2.加强口腔卫生，勤漱口、刷牙

　　治疗

　　1.全身抗炎治疗、支持疗法、对症处理

　　2.保持导管通畅，如无阻塞，可应用维C

　　3.保持口腔清洁，防止逆行性感染

　　4.腮腺内脓肿形成，应及时切开引流

　　5.急性炎症期禁忌作涎腺造影

　　切开引流指证

　　1.明显的凹陷性水肿

　　2.跳痛、局限性压痛点

　　3.穿刺脓液，导管口有脓液

　　4.全身中毒症状

　　慢性复发性腮腺炎

　　临床分类：

　　儿童复发性腮腺炎

　　成人复发性腮腺炎

　　儿童复发性腮腺炎病因

　　1.先天性发育异常，末梢导管扩张

　　2.自身免疫功能异常

　　3.细菌逆行感染

　　临床表现

　　1.婴幼儿至15岁，以5岁最常见

　　2.男性稍多于女性

　　3.腮腺反复肿胀，程度不及流腮

　　4.个别表现为腮腺区的炎性浸润块

　　5.导管口有脓液或胶冻状液体溢出

　　6.持续1周，间隔数周～数月

　　7.年龄与发作次数呈反比

　　8.青春期后痊愈

　　儿童复发性腮腺炎造影

　　1.末梢导管呈点、球状扩张

　　2.排空延迟

　　3.主导管和腺内导管无明显异常

　　4.约半数患者可见双侧腮腺末梢导管点状扩张

　　正常腮腺造影

　　鉴别诊断

　　病史临床表现

　　儿童复发性腮腺炎反复发作史单侧多见，肿胀程度轻，导管口流脓

　　流行性腮腺炎接触史，一般为终身免疫双侧，发热，肿胀明显，导管口无流脓

　　临床表现腮腺造影

　　成人复发性腮腺炎有自幼发病史，无口干、眼干及结缔组织病末梢导管点、球状扩张，无主导管特征性改变

　　舍格伦综合征继发感染中年女性，无自幼发病史，有口干、眼干及结缔组织病末梢唾液腺导管扩张，排空功能减退

　　治疗原则：

　　1.具有自愈性

　　2.增强抵抗力，防止继发感染，减少发作

　　3.口服促唾剂：酸性食物

　　4.增强全身体质

　　5.发作期，应使用抗生素

　　慢性阻塞性腮腺炎

　　临床表现

　　1.中年男性好发，多为单侧

　　2.腮腺反复肿胀，多与进食有关

　　3.发作次数不一致

　　4.腮腺肿大，质地中等，轻微压痛

　　5.导管口红肿，分泌物呈混浊的雪花样

　　6.病程长者，可触及索条状的腮腺导管

　　腮腺造影

　　1.主导管、叶间导管、小叶间导管部分狭窄，部分扩张，呈腊肠状

　　2.排空延迟

　　诊断

　　1.临床表现：单侧腮腺反复肿胀

　　腮腺肿大，质地中等

　　进食肿胀

　　导管口可有雪花样分泌物

　　有时在颊部可扪及条索状导管

　　2.腮腺造影：主导管、分支导管扩张

　　排空延迟

　　治疗原则：去除病因(结石、狭窄等)

　　保守治疗：按摩腺体，促进唾液分泌，漱口

　　手术治疗：导管结扎术

　　保留面神经的腮腺叶切除术

　　涎石病和下颌下腺炎

　　病因

　　涎石好发于下颌下腺的原因

　　1.下颌下腺为混合性腺体，唾液粘稠，钙含量高，容易沉积

　　2.下颌下腺导管长，自下往上行走，唾液逆重力方向流动，口底后部有一弯曲，全程曲折

　　涎石病临床表现

　　1.进食时，腺体肿大、疼痛;可伴同侧舌或舌尖痛，并放射至耳颞。

　　停止进食后缓解。

　　2.导管口黏膜红肿，挤压腺体可见少许脓性分泌物自导管口溢出。

　　3.导管内的涎石，双手触诊常可触及硬块，并有压痛。

　　4.涎石阻塞引起腺体继发感染，并反复发作。

　　涎石病诊断

　　1.进食时，下颌下腺肿胀疼痛，导管口溢脓，双手触诊可扪及导管内结石

　　2.X线平片检查，

　　下颌咬合片：下颌下腺导管较前部的涎石

　　下颌下腺侧位片：下颌下腺导管后部及腺体内的涎石

　　3.阴性涎石(钙化程度低的涎石 )，急性炎症消退后则可行B超或下颌下腺造影

　　4.确诊患者，不做造影，以免将结石推向深处

　　涎石病治疗

　　目的：去除结石，消除阻塞因素，尽最大可能保留下颌下腺;但当腺体功能丧失，则应将病灶清除

　　1.保守治疗：适用很小结石，促唾剂

　　2.切开取石术：能扪及，下颌第二磨牙以前的涎石，无下颌下腺反复感染史，腺体尚未纤维化，99mTC测定功能存在

　　3.腺体切除术：下颌下腺反复感染或继发慢性硬化性下颌下腺炎、腺体萎缩，已失去摄取及分泌功能者

　　涎瘘

　　涎瘘是指唾液不经导管系统排入口腔而流向面颊皮肤表面。腮腺是最常见的部位，损伤是主要的原因。

　　临床表现：

　　1.腺体或导管所在皮肤上可见瘘管

　　2.瘘管流出透明的唾液、进食时流量可增加

　　涎瘘治疗

　　腺体瘘：

　　1.新鲜创口直接加压包扎。

　　2.陈旧者用电凝固器烧灼瘘管及瘘口，破坏上皮，加压包扎

　　腺管瘘：

　　1.新鲜导管瘘，缺损不大，导管端端吻合术。

　　2.缺损较多，断裂处接近口腔，则可行导管改道术。

　　3.控制炎症后作腮腺导管结扎，令腺体自行萎缩。

　　4.若腺体有慢性炎症，其他手术方法失败，则可考虑作腮腺切除术。

　　舍格伦综合征

　　1.是一种自身免疫性疾病。

　　2.其特征表现为外分泌腺的进行性破坏，导致黏膜及结膜干燥。

　　3.病变限于外分泌腺本身者，称为原发性舍格伦综合征。

　　4.同时伴有其他自身免疫性疾病，如类风湿关节炎等，则称为继发性舍格伦综合征。

　　舍格伦综合征伴发的结缔组织病中最常见的是

　　A.硬皮病　　　　 B.多发性肌炎

　　C.红斑狼疮　　　 D.类风湿性关节炎

　　E.结节性动脉炎

　　『正确答案』D

　　『答案解析』舍格伦综合征伴发的结缔组织病中最常见的是类风湿性关节炎。

　　舍格伦综合征临床表现

　　1.多见于中年以上女性。

　　2.患者的主要症状有：眼干、口干、唾液腺及泪腺肿大、类风湿关节炎等结缔组织疾病。

　　3.舌表面干燥并出现裂纹，舌背丝状乳头萎缩舌表面光滑潮红呈“镜面舌”。

　　4.唾液分泌减少，颊及咽喉部灼热，味觉异常。严重者言语、咀嚼及吞咽均困难

　　5.常发生猛性龋

　　6.唾液腺肿大

　　以腮腺为最常见腮腺呈弥漫性肿大，边界不明显，表面光滑，与周围组织无粘连

　　舍格伦综合征诊断

　　1.施墨试验　用于检测泪腺分泌功能

　　2.造影表现为末梢唾液腺导管扩张，排空功能减退

　　3.唇腺活检：主要表现为腺小叶内淋巴、浆细胞浸润(确诊依据)

　　舍格伦综合征治疗

　　1.主要为对症治疗。眼干可用0.5%甲基纤维素滴眼，以缓解眼干症状。口干可用人工唾液湿润口腔，

　　2.对于结节型舍格伦综合征可采用手术治疗，切除受累腺体

　　3.单发性病变，腺体破坏严重、也可考虑手术切除患侧腮腺。

　　舌下腺囊肿

　　分类及临床表现

　　1.单纯型

　　为典型的舌下腺囊肿表现囊肿位于下颌舌骨肌以上的舌下区，由于囊壁菲薄并紧贴口底黏膜，囊肿呈浅紫蓝色，扪之柔软有波动感。囊肿常位于口底的一侧。

　　2.口外型囊肿

　　主要表现为下颌下区肿物，而口底囊肿表现不明显穿刺可抽出蛋清样黏稠液体。

　　3.哑铃型　为上述两种类型的混合，即在口内舌下区及口外下颌下区均可见囊性肿物。

　　治疗

　　1.根治舌下腺囊肿的方法是切除舌下腺，残留部分囊壁不致造成复发

　　2.口外型舌下腺囊肿：可全部切除舌下腺后，将囊腔内的囊液吸净，在下颌下区加压包扎，而不必在下颌下区做切口摘除囊肿

　　黏液囊肿

　　1.下唇及舌尖腹侧多见;

　　2.囊肿位于黏膜下，半透明、浅蓝色小疱，质软有弹性

　　3.囊肿易被咬破，流出蛋清样 透明黏稠液体，反复发作

　　1.外渗性黏液囊肿：80%，无上皮衬里;由创伤引起

　　2.潴留性黏液囊肿：有上皮衬里、潴留的黏液团块及结缔组织被膜;因导管阻塞而致

　　黏液腺囊肿治疗：

　　1.2%碘酊注射

　　2.手术切除

　　多形性腺瘤

　　定义：由涎腺肿瘤上皮组织和黏液样或软骨样间质所组成，又称混合瘤

　　临界瘤：易复发

　　1.肿瘤包膜常不完整，易复发和种植;

　　2.肿瘤与包膜之间黏着性差，易于剥离

　　临床表现

　　1.好发部位：腮腺及颌下腺，舌下腺极少见，小涎腺以腭部多见

　　2.年龄30-50岁，女多于男，生长缓慢，无自觉症状

　　3.肿瘤界限清楚，质中，结节状，可活动，如突然加速生长，伴有疼痛，面神经麻痹等，注意恶变可能

　　4.发生在腮腺深叶的肿瘤，表现为向咽旁生长，易误诊

　　治疗

　　1.多形性腺瘤的治疗为手术切除，不能作单纯肿瘤摘除，即剜除术，而应作肿瘤包膜外正常组织处切除。

　　2.腮腺肿瘤应保留面神经，

　　3.下颌下腺肿瘤应包括下颌下腺一并切除

　　三种临界瘤：成釉细胞瘤、乳头状瘤、多形性腺瘤

　　关于腮腺多形性腺瘤手术的叙述中，错误的是

　　A.单纯肿瘤摘除术

　　B.将肿瘤连同周围腮腺组织一并切除术

　　C.肿瘤在浅叶时，将肿瘤和腮腺浅叶一并切除术

　　D.肿瘤在深叶时，将肿瘤连同全腮腺切除术

　　E.各种术式均要保留面神经

　　『正确答案』A

　　『答案解析』腮腺多形性腺瘤单纯肿瘤摘除术是错误的，因腮腺多形性腺瘤为临界性肿瘤，包膜不完整，如行单纯摘除术易造成术后复发。

　　沃辛瘤

　　临床特点

　　1.多见于男性，男女比例约为6:1;

　　2.好发于年龄在40～70岁的中老年;

　　3.患者常有吸烟史，其发病可能与吸烟有关;

　　4.可有消长史;

　　5.沃辛瘤由肿瘤性上皮和大量淋巴样间质所组成;

　　6.绝大多数肿瘤位于腮腺后下极;

　　7.呈圆形或卵圆形，表面光滑，质地较软;

　　8.肿瘤常呈多发性，双侧腮腺肿瘤，也可一侧腮腺出现多个肿瘤。有些患者术后又出现肿瘤，不是复发而是多发;

　　9.术中可见肿瘤呈紫褐色，剖面可见囊腔形成，内含干酪样或黏稠液体;

　　10.99mTc核素显像呈“热”结节，具有特征性。

　　核素扫描对以下哪种肿瘤有特殊诊断意义

　　A.多形性腺瘤　　 B.黏液表皮样癌

　　C.沃辛瘤　　　　 D.腺样囊性癌

　　E.肌上皮瘤

　　『正确答案』C

　　『答案解析』沃辛瘤，又称腺淋巴瘤，做99mTc核素扫描时表现为瘤体内99mTc核素高度聚集，称为“热结节”现象，具有特征性。

　　诊断

　　1.病史、临床表现

　　2.99mTc：热结节，具特征性

　　治疗

　　1.手术切除，肿瘤边界外0.5cm区域性切除

　　2.多发性的或多灶性的腮腺腺淋巴瘤，宜行腮腺浅叶切除术(保留面神经)

　　腺样囊性癌

　　腺样囊性癌最常见于腭部小唾液腺及腮腺，其次为下颌下腺，发生于舌下腺的肿瘤，多为腺样囊性癌

　　临床表现

　　1.好发部位：腭部小涎腺，腮腺，颌下腺

　　2.易沿神经扩散，出现神经症状

　　3.浸润性强，术中宜作冰冻活检

　　4.易侵入血管，血行转移率高达40%，肺部转移多

　　5.颈淋巴结转移率低，舌根部例外

　　6.肿瘤细胞沿骨髓腔浸润，常为散在瘤细胞团，X线片不一定都显示

　　7.一般生长缓慢，肺部转移灶也进展缓慢，患者可以长期带瘤生存

　　黏液表皮样癌

　　黏液表皮样癌是唾液腺恶性肿瘤中最常见者

　　临床特点

　　1.黏液表皮样癌患者女性多于男性，

　　2.发生于腮腺者居多，特别是磨牙后腺

　　3.由黏液细胞、表皮样细胞和中间细胞所组成。

　　4.高分化者：黏液细胞和表皮样细胞占50%以上，表皮样细胞分化良好，中间细胞不多。(病理)

　　5.低分化者：黏液细胞不足10%，主要为中间、表皮样细胞，这两种细胞形成的实性团片。(恶性程度高)

　　高分化：

　　1.无痛性肿块，生长慢，边界清/不清，质中偏硬，结节状

　　2.面瘫：少见

　　3.淋巴结转移率低，血行转移更少

　　4.似混合瘤，腭部和磨牙区表现淡蓝色，呈囊性

　　低分化：

　　1.生长快、伴疼痛、边界不清

　　2.面瘫：常见

　　3.淋巴结转移率高，可血行转移

　　治疗

　　高分化：手术，尽量保留面神经

　　低分化：手术+选择性颈淋巴清扫术