2018年口腔执业医师口腔颌面外科学考点：口腔颌面部肿瘤及瘤样病变

　　肿瘤定义：是人体正常组织细胞由于内在和外界致病因素长时间的作用，使细胞的遗传物质脱氧核糖核酸(DNA)产生突变，对细胞的生长和分裂失去控制而发生异常增生和功能失调所造成的一种疾病。

　　特点：

　　1.年轻化，女性发病上升，发病部位变化

　　2.病理复杂化

　　3.口腔颌面部良性多于恶性

　　4.牙源性及上皮源性多见(80%)

　　5.来源于间叶组织的恶性肿瘤称肉瘤

　　来源于上皮组织的恶性肿瘤称癌

　　面部皮肤癌较多见的是

　　A.鳞状细胞癌

　　B.腺上皮癌

　　C.基底细胞癌

　　D.未分化瘤

　　E.淋巴上皮癌

　　『正确答案』C

　　概论

　　外界因素：物理、化学、生物、营养等

　　内在因素：神经精神、内分泌、免疫、遗传、基因突变

　　现代医学认为，绝大多数恶性肿瘤的发生可能有内在和外在因素，下述因素中，不是内在因素的是

　　A.机体免疫状态　　 B.遗传因素

　　C.神经精神因素　　 D.生物性因素

　　E.基因突变

　　『正确答案』D

　　『答案解析』内在因素包括机体免疫状态、遗传因素、神经精神因素、基因突变、内分泌因素。

　　原位癌：癌初起局限于黏膜内或表层中，称原位癌

　　恶性肿瘤：侵袭性生长，无包膜，边界不清

　　肿块固定，与周围组织粘连不能移动

　　口腔颌面部肿瘤的临床表现

　　良性肿瘤恶性肿瘤

　　发病年龄可发生于任何年龄癌多见于老年;肉瘤多见于青壮年

　　生长方式膨胀性生长浸润性生长

　　生长速度一般慢一般快

　　与周围组织关系有包膜，不侵犯周围组织，界限较清，可移动侵犯、破坏周围组织，界限不清，活动受限

　　症状一般无症状常有局部疼痛、麻木、头痛、张口受限、面瘫、出血等

　　续表

　　良性肿瘤恶性肿瘤

　　转移无常发生转移

　　对机体的影响—般无影响，如生长在要害部位或发生并发症，也可危及生命影响大，常因发展迅速，转移和侵及重要脏器及发生恶病而死亡

　　组织学结构细胞分化良好，细胞形态和结构与正常组织相似细胞分化差，细胞形态和结构呈异型性，有异常核分裂

　　治疗效果及预后切除后一般不复发，治愈率高早期根治，疗效较好，晚期易复发

　　口腔颌面部肿瘤诊断

　　1.病史：是否突然加速生长

　　2.临床检查：

　　详细检查全身、口腔颌面部对淋巴结检查尤为重要

　　3.影像学检查：

　　X线，B超，CT，核磁，放射性同位素

　　诊断颌骨恶性肿瘤：锝(99mTc)

　　甲状腺癌：131Ⅰ或125Ⅰ，125Ⅰ(分辨率较好)

　　临界瘤：成釉细胞瘤、乳头状瘤、多形性腺瘤

　　口腔颌面部肿瘤的治疗

　　治疗原则

　　1.良性肿瘤：外科治疗为主

　　2.恶性肿瘤：根据组织来源、分化程度等选择合适的治疗方法

　　1)淋巴造血组织来源对放、化疗都敏感

　　2)骨肉瘤、纤维肉瘤、恶性黑色素瘤对放射不敏感，应以手术为主

　　TNM分类法：T是指原发肿瘤;N是指区域性淋巴结;M是指有无远处转移。

　　对口腔颌面部恶性肿瘤强调以手术为主的综合治疗：三联疗法：手术+放疗+化疗

　　手术治疗

　　“无瘤”操作的原则

　　1.保证切除手术在正常组织内进行;

　　2.避免切破肿瘤，污染手术野;

　　3.防止挤压瘤体，以免播散;

　　4.应行整体切除不宜分块挖出;

　　5.对肿瘤外露部分应以纱布覆盖、缝包;

　　6.缝合前应用大量盐水及化学药物(5%mg氮芥)作冲洗湿敷;

　　7.创口缝合时必须更换手套及器械。

　　化学药物治疗

　　抗代谢类：甲氨蝶呤、氟尿嘧啶等。

　　抗生素类：博来霉素、平阳霉素。

　　激素类：肾上腺皮质激素、丙酸睾丸素。

　　植物类：长春新碱、羟基喜树碱。

　　细胞毒素类：氮芥、环磷酰胺

　　化疗主要不良反应：骨髓抑制

　　口腔颌面部肿瘤的预防

　　癌症的预防可分为三级：

　　Ⅰ级预防：病因学预防，是降低发病率的最根本措施;

　　Ⅱ级预防：三早预防，即“早发现、早诊断、早治疗”，以提高治愈率;

　　Ⅲ级预防：指以处理和治疗患者为主，其目标是根治肿瘤延长寿命，减轻病痛以及防止复发等。

　　口腔颌面部囊肿

　　软组织囊肿

　　皮脂腺囊肿(粉瘤)

　　病因：由皮脂腺排泄管阻塞引起，囊内为白色凝乳状皮脂腺分泌物。

　　临床表现：常见于面部，囊肿位于皮内，向皮肤表面突出，中央可有色素点。

　　触诊：圆形，界限清，质地软硬不等，与皮肤粘连。无痛，继发感染可有疼痛。

　　可恶变：皮脂腺癌。

　　治疗：手术切除

　　皮样或表皮样囊肿

　　1.皮样囊肿：胚胎时遗留组织中的上皮细胞囊壁由皮肤和皮肤附件构成，囊腔内汗腺、毛发等结构;触诊坚韧有弹性，似面团感;

　　穿刺物乳白色豆渣样分泌物，镜下可见上皮细胞、毛囊和皮脂腺

　　2.表皮样囊肿：胚胎时遗留组织中的上皮细胞或者损伤、手术使上皮细胞植入

　　囊壁内无皮肤附件

　　皮样囊肿和表皮样囊肿的主要区别是

　　A.皮样囊肿内不含角化物

　　B.表皮样囊肿内不含角化物

　　C.皮样囊肿的囊壁不含皮肤附属结构

　　D.表皮样囊肿的囊壁里含皮肤附属结构

　　E.皮样囊肿含一种或多种皮肤附属结构

　　『正确答案』E

　　『答案解析』皮样囊肿含一种或多种皮肤附属结构。

　　甲状舌管囊肿

　　临床表现：舌骨上下最常见，舌骨以下，可触到坚韧的条索与舌骨相连，囊肿随吞咽上下移动。

　　囊肿穿刺：可见透明或微混浊，黄色稀薄或黏稠液体。

　　治疗：手术切除囊肿或瘘管。应将舌骨中份一并切除。

　　鳃裂囊肿

　　临床常见第二鳃裂来源：下颌角以下肩胛舌骨肌以上

　　临床表现：生长慢，无特殊不适，可有肿大缩小史(囊壁内含淋巴样组织及淋巴滤泡)。

　　穿刺：黄色或棕色，清亮，含或不含胆固醇的液体。

　　口腔颌面部软组织囊肿总结

　　皮脂腺囊肿：中央可有色素点。

　　皮样囊肿：发瘤，乳白色豆渣样物质，有毛发、皮脂腺等皮肤附件

　　表皮样囊肿：囊壁无皮肤附件可由损伤、手术使上皮细胞植入形成

　　甲状舌管囊肿：黄色稀薄或黏稠液体。

　　舌骨上下，随吞咽动作上下移动

　　鳃裂囊肿：第二鳃裂常见，含淋巴样组织

　　黄色或棕色，清亮，含或不含胆固醇的液体

　　颌骨囊肿

　　牙源性颌骨囊肿

　　根端囊肿(根尖周囊肿)

　　临床特点：

　　1.口内有深龋、残根、死髓牙，多见前牙

　　2.囊内黄色或草绿色液体，常含胆固醇结晶

　　3.X线单房阴影，圆形或卵圆形透射阴影，边缘整齐，有致密白线

　　三种根尖周病变X线鉴别

　　慢性根尖周肉芽肿：患牙根尖部的圆形或椭圆形边界清楚的透射区

　　慢性根尖周脓肿：根尖部透射区不规则边界模糊，透射区周围的骨质也较疏松

　　根尖周囊肿：根尖周圆形透射区有阻射的白线围绕。

　　牙源性颌骨囊肿

　　始基囊肿

　　牙釉质和牙本质形成之前，成釉器星网状层变性并有液体渗出形成囊肿。常见下颌8及下颌支

　　含牙囊肿(滤泡囊肿)

　　牙冠或牙根形成之后，缩余釉上皮与牙冠之间液体渗出形成囊肿，囊壁与牙齿颈部相连，多见下颌8和上颌3

　　治疗：外科手术治疗

　　颌骨囊肿摘除后所遗留的无效腔，是创口延期愈合的主要原因

　　消灭无效腔的方法有：

　　1.碟形手术

　　2.血块充填法

　　3.囊腔植骨术

　　4.生物材料置入

　　5.囊肿减压成形术

　　牙源性角化囊性瘤(角化囊肿)

　　临床表现

　　1.多发于青壮年，下颌8及下颌升支

　　2.多单发，囊内黄白色皮脂样物质，角蛋白

　　3.多发性角化囊性瘤同时伴发分叉肋、眶距增宽等成为痣样基底细胞癌综合征

　　X线：清晰圆形或卵圆形阴影，有明显致密骨质反应线

　　治疗：手术，苯酚或硝酸银涂抹骨创

　　非牙源性囊肿

　　正中囊肿

　　切牙孔之后，腭中缝任何部位。

　　也可位于下颌中线

　　鼻腭囊肿

　　位于切牙管内或附近

　　球上颌囊肿

　　侧切牙和尖牙之间

　　鼻唇囊肿

　　位于上唇底和鼻前庭

　　良性肿瘤和瘤样病变

　　色素痣来源于表皮基底层产生黑色素的色素细胞

　　1.皮内痣

　　2.交界痣

　　3.复合痣

　　临床表现：

　　1.交界痣：棕色斑疹、丘疹或结节，光滑、无毛、平坦。

　　2.毛痣、雀斑样斑块为复合痣或皮内痣，恶变极少

　　3.恶变——恶黑：痒、灼热、痛，体积增大，色加深，

　　溃破，出现卫星小点，放射状黑线、环，淋巴肿大等

　　牙龈瘤

　　临床表现：青中年女性多见，好发于牙龈乳头部。唇颊多于舌腭，常见前磨牙区，X线可见骨质吸收牙周膜增宽，牙松动移位。

　　治疗：将病变所波及的牙及牙周膜、骨膜及临近的牙槽骨同时去除。

　　牙源性肿瘤

　　成釉细胞瘤：

　　组织来源：牙板残余、造釉器、马氏上皮剩余、口腔黏膜基底细胞。

　　临床表现：

　　1.青壮年，80%下颌，下颌体、下颌角多见。

　　2.早期无症状→唇颊侧膨隆→颌面畸形。

　　3.骨壁变薄→乒乓样感→ 羊皮纸样感

　　4.侵犯牙槽骨→牙松动、移位、脱落。

　　5.对颌牙咬痕：糜烂、溃疡、感染。

　　以下关于成秞细胞瘤的叙述中，错误的是

　　A.以下颌骨体及下颌角部为常见

　　B.可使牙齿松动、移位或脱落

　　C.多呈多房性，并有一定程度的局部浸润性

　　D.不会造成下唇及颊部麻木

　　E.可造成下颌骨病理性骨折

　　『正确答案』D

　　『答案解析』当肿瘤压追下牙槽神经时，患侧下唇及颊部可能感觉麻木不适。

　　成釉细胞瘤：

　　诊断

　　穿刺：囊性可得褐色或棕黄液体。

　　X线：

　　多房性：分房大小悬殊，侵蚀牙根成锯齿状。

　　单房有分叶状切迹;

　　蜂窝性：可为大房式并存

　　治疗

　　临界瘤，肿瘤周围的骨质至少在0.5cm切除

　　鉴别诊断

　　牙源性角化囊性瘤：单囊

　　囊内黄白色皮脂样物质，角蛋白

　　成釉细胞瘤：多囊、临界瘤

　　囊性可得褐色或棕黄液体

　　血管瘤与脉管畸形

　　分类及命名

　　1.血管瘤

　　2.脉管畸形

　　1)微静脉畸形(葡萄酒色斑)

　　2)静脉畸形(海绵状血管瘤)

　　3)动静脉畸形(蔓状血管瘤)

　　4)淋巴管畸形：微囊型、大囊型

　　5)混合型脉管畸形

　　血管瘤

　　临床表现：

　　1.起源于残余的胚胎成血管细胞。

　　2.多见于婴儿出生时或出生后不久(1个月以内)

　　3.病程分为：增生期、消退期、消退完成期

　　4.可自发消退

　　治疗：

　　婴幼儿血管瘤可随诊观察，如发展

　　迅速可进行类固醇激素治疗或手术治疗

　　脉管畸形

　　静脉畸形：海绵状血管瘤

　　临床表现：

　　1.好发于颊、眼睑、唇、舌或口底部位置深

　　2.皮肤或黏膜颜色正常，位置表浅兰色或紫色，

　　3.边界不清，柔软，可以被压缩，体位移动试验阳性。

　　4.窦腔内充满静脉血，血液凝固而成血栓，

　　5.并可钙化为静脉石。

　　微静脉畸形(葡萄酒色斑)

　　临床表现

　　1.葡萄酒斑状血管瘤：大面积并与皮肤平

　　2.多发于颜面部皮肤，少见口腔粘膜

　　3.常沿三叉神经分布区分布

　　4.呈鲜红或紫红色

　　5.与皮肤表面平或高出皮肤，周界清楚，外形不规则

　　6.手指压迫肿瘤，表面颜色可退去;解除压力后，血液立即充满肿瘤，恢复原有大小及色泽。

　　动静脉畸形(蔓状血管瘤)

　　临床表现

　　1.血管壁显著扩张的动脉与静脉直接吻合

　　2.常发生于颞浅动脉所在的颞部或头皮下组织中

　　3.肿瘤高起呈念珠状，表面温度较高

　　4.病员可感觉到搏动，扪诊有震颤感，听诊有吹风样杂音。

　　5.肿瘤可侵蚀基底的骨质，也可突入皮肤，使其变薄，甚至坏死出血。

　　淋巴管畸形：

　　常见于儿童及青年;好发于舌、唇、颊及颈部

　　1.微囊型：孤立的或多发性散在的小圆形囊性结节状或点状病损

　　无色、柔软，无压缩性，界不清，

　　可造成患处肥大畸形。巨舌症

　　淋巴液

　　2.大囊型：主要发生于颈部锁骨上区，多房性

　　有透明、淡黄色水样液体，

　　体位移动试验阴性，透光试验阳性

　　脉管畸形治疗：

　　静脉畸形：硬化治疗

　　3%鱼肝油酸钠、一般鱼肝油酸钠注入1次不超过5ml

　　动静脉畸形：

　　手术治疗，用吸收性明胶海绵经导管动脉栓塞，以控制和减少术中出血

　　囊内容物总结(重点中的重点)

　　皮脂腺囊肿：白色凝乳状皮脂腺分泌物

　　皮样囊肿：乳白色豆渣样分泌物，有毛发等皮肤附件

　　表皮样囊肿：囊壁无皮肤附件

　　甲状舌管囊肿：透明或微混浊，黄色稀薄或粘稠液体

　　鳃裂囊肿：第二鳃裂常见，含淋巴样组织

　　黄色或棕色，清亮，含或不含胆固醇的液体

　　根尖周囊肿：黄色或草绿色液体，常含胆固醇结晶

　　静脉畸形：血液凝固

　　淋巴管畸形：有透明、淡黄色水样液体，含淋巴细胞

　　神经鞘瘤：血样液体，但不凝结

　　骨化性纤维瘤

　　临床表现：

　　1.良性肿瘤，单发、下颌骨多见

　　2.圆形或卵圆形局限性膨胀，界限清楚

　　3.病变内可见不等量的和不规则的钙化阴影

　　骨纤维异常增殖症

　　临床表现：

　　1.发育畸形，边界不清

　　2.多发，上颌骨常见，沿骨长轴发展

　　3.呈毛玻璃状

　　恶性肿瘤

　　癌

　　舌癌：最常见的口腔癌

　　1.舌前2/3癌(舌体)属口腔癌;

　　舌后1/3(舌根)属口咽癌

　　2.多发生于舌侧缘，常为溃疡型或浸润型。

　　3.一般恶性程度较高，生长快，浸润性较强，常波及舌肌，致舌运动受限。有时说话、进食及吞咽均发生困难

　　4.早期淋巴结转移，舌侧缘(颌下、颈深上)

　　舌尖(颏下，深中群淋巴结 )

　　5.晚期远处转移至肺

　　容易早期发生肺部转移的口腔颌面部肿瘤是

　　A.牙龈癌

　　B.舌癌

　　C.黏液表皮样癌

　　D.颊癌

　　E.腺样囊性癌

　　『正确答案』E

　　牙龈癌

　　临床特点

　　1.溃疡型多见，下牙龈癌多见。

　　2.侵犯牙槽骨、颌骨→牙松痛;

　　3.张口受限，易出血、疼痛、伴发感染。

　　4.下龈较上龈转移早，多;远处转移少。

　　颊癌

　　临床表现

　　1.常发生于磨牙区附近，呈溃疡型或外生型。

　　2.生长较快，向深层浸润，穿过颊肌及皮肤，可发生溃破

　　3.常转移至下颌下及颈深上淋巴结

　　4.有时也可转移至腮腺淋巴结

　　5.远处转移较少见。

　　口底癌

　　临床表现：

　　1.舌系带两侧溃疡或肿块，

　　迅速波及对侧

　　2.易侵犯下颌骨前牙区牙龈和舌侧骨板，牙松动、脱落

　　3.向后下侵犯口底和舌腹的肌层，致舌运动受限

　　4.转移：常双侧转移至颏下、颌下，后期至颈深上淋巴结

　　唇癌

　　临床表现：

　　1.下唇多发，中外1/3;分化较好

　　2.火山口状，菜花状，生长慢

　　3.晚期侵犯口腔前庭、颌骨

　　4.转移：下唇常至颏下、颌下淋巴结

　　上唇至耳前、颌下、颈淋巴结

　　5.上唇癌的转移较下唇早，并较多见。

　　唇癌的转移一般较其他口腔癌为少见，且转移时间较迟

　　治疗：各种方法效果均不错

　　上颌窦癌

　　临床表现

　　1.早期无症状，后期因原发部位的不同而不同

　　2.内壁、上壁、外壁、后壁、下壁

　　3.转移：转移至下颌下及颈上部淋巴结，也可至咽后、耳前

　　中央性颌骨癌

　　主要来源于牙胚成釉上皮的剩余细胞

　　组织类型：鳞癌、腺性上皮癌(多见)

　　临床表现：好发下颌磨牙区，早期无症状，以后可出现牙痛、下唇麻木，晚期浸润皮肤咀嚼肌致

　　X线呈不规则虫蚀状

　　软组织肉瘤

　　肉瘤的共同表现为：

　　1.发病年龄较癌为轻;病程发展较快

　　2.多呈现为实质性(或有分叶)肿块

　　3.手术治疗为主

　　4.一般较少淋巴结转移，但常发生血循转移

　　5.预后口腔颌面部软组织肉瘤的预后比癌为差

　　骨源性肉瘤

　　临床表现：

　　1.上下颌骨为最常见

　　2.发病年龄轻，多见于青年及儿童;

　　3.病程较快，呈进行性的颌面骨膨胀性生长

　　4.血行转移肺、脑为多

　　5.X线：软组织阴影伴有骨破坏，呈不规则透射阴影;

　　牙在肿瘤中多呈漂浮状

　　成骨性骨肉瘤的骨质增殖，密度较高

　　溶骨性骨肉瘤的骨质呈不规则破坏

　　恶性淋巴瘤

　　病理上可分为霍奇金淋巴瘤与非霍奇金淋

　　巴瘤两大类。

　　其中临床以非霍奇金淋巴瘤多见。

　　临床表现

　　1.青壮年较多;任何淋巴组织均可发生。

　　2.分结内型和结外型

　　结内型：多数区域淋巴结肿大，质中硬，活动，有弹性，无压痛;以后融合成团，固定

　　结外型：常单发，表现多样(炎症、坏死、肿块)

　　化疗为主的综合治疗

　　恶性黑色素瘤

　　主要是由交界痣或复合痣中的交界痣成分恶变而来

　　临床表现：

　　1.肿瘤呈蓝黑色，为扁平结节状或乳突状的肿块，

　　2.生长迅速，并浸润至粘膜下及骨组织内，

　　3.引起牙槽突及颌骨破坏，使牙发生松动

　　4.常发生广泛转移，约70%早期转移至区域性淋巴结