2019年口腔助理医师必考知识点：脊髓灰质炎

　　第六节　脊髓灰质炎

　　脊灰病毒引起的急性传染病，主要影响年幼的儿童。俗称为小儿麻痹症。

　　一、流行病学

　　(一)传染源：病人、隐性感染者和病毒携带者

　　(二)传播途径：消化道传播，潜伏期末至发病后3～4周均有传染性，发病1～2周排毒率最高。早期咽部排毒可经飞沫传播。

　　(三)易感人群：普遍易感，幼儿多见。

　　二、临床特征

　　按症状轻重及有无麻痹可分为隐性感染、顿挫型、无麻痹型及麻痹型。麻痹型脊灰约占感染者的1%～2%，可分为前驱期、麻痹前期、麻痹期、恢复期和后遗症期。部分患儿可形成持久性麻痹，即后遗症期，受累肌群明显萎缩，可出现膝反张，足下垂和足内翻畸形。

　　三、诊断

　　1.流行病学史：接触过脊髓灰质炎患者或近期到过脊髓灰质炎流行区。

　　2.临床表现

　　(1)早期有发热、咽部不适、婴幼儿可烦躁不安、腹泻/便秘、多汗、恶心、肌肉酸痛等症状。

　　(2)热退后出现不对称弛缓性瘫痪。躯体或肢体肌张力减弱、肌力下降、深部腱反射减弱或消失。

　　(3)麻痹60天后仍残留麻痹，且未发现其他病因。

　　3.实验室检测

　　(1)粪便、咽部、脑脊液、脑或脊髓组织中分离到病毒。

　　(2)发病前6周未服过脊灰减毒活疫苗(OPV)，发病后未再服用OPV或接触疫苗病毒，麻痹后1个月内从脑脊液或血液中查到抗脊髓灰质炎病毒IgM抗体，或恢复期中和抗体或特异性IgG抗体滴度比急性期≥4倍升高。

　　四、诊断标准

　　1.疑似病例

　　病因不明任何急性弛缓性瘫痪(AFP)，包括15岁以下临床诊断格林-巴利综合征病例

　　2.临床诊断病例

　　疑似病例，同时有流行病学史或临床表现或抗体阳性。

　　3.确诊病例：疑似病例分离到病毒

　　4.排除病例

　　5.与OPV有关的其他病例

　　(1)服疫苗后4～35天内发热，6～40天出现急性弛缓性瘫痪，临床诊断符合脊髓灰质炎。麻痹后未再服用脊髓灰质炎活疫苗，从粪便分离到疫苗株病毒，VP1区基因序列变异<1%。其接触者也可发病。

　　(2)服苗接触者疫苗相关麻痹型脊髓灰质炎病例

　　(3)疫苗衍生病例：VP1区基因序列变异≥1%。

　　五、免疫预防

　　(一)脊灰疫苗

　　1.灭活脊灰疫苗(IPV) 肌肉注射，于3～6个月内注射3次。2～3年后加强注射1次。

　　2.口服脊灰减毒活疫苗(OPV) 目前普遍采用3价混合疫苗。

　　(二)免疫程序和免疫策略

　　1.免疫程序

　　OPV常规免疫程序：基础为2月龄、3月龄、4月龄婴儿各接种1次，每次间隔不少于28天，4岁时加强1次。接种2小时内不能喝过热开水或饮料，也不喂奶。

　　2.免疫策略

　　(1)常规免疫

　　(2)强化免疫：指在短时间内，对一定范围(内特定儿童，不论既往免疫如何，均普遍加服1次或几次OPV。

　　(3)应急免疫：脊灰病例后，预防暴发流行。

　　(4)“扫荡”式免疫：又称局部强化免疫，是上述策略再补充。强调挨门独户进行接种。

　　(三)禁忌证和慎用证

　　1.禁忌证：对疫苗成分有严重过敏反应，或上次接种后发生过严重过敏反应者。

　　2.慎用证：中度或严重疾病者慎用IPV。

　　(四)疫苗储存和管理

　　OPV对热敏感，应在低温条件下储运。若长时间保存，应放置于-20℃冷库或低温冰箱内，短时间保存可放置在普通冰箱的冷冻室或冷藏室内。

　　六、监测

　　(一)监测病例定义

　　1.AFP病例：所有15岁以下出现急性弛缓性瘫痪症状的病例，和任何年龄临床怀疑为脊灰的病例。

　　AFP病例诊断要点：急性起病、肌张力减弱、肌力下降、腱反射减弱或消失。

　　常见的AFP病例包括以下疾病：

　　(1)脊髓灰质炎;

　　(2)格林-巴利综合征(感染性多发性神经根神经炎，GBS);

　　(3)横贯性脊髓炎、脊髓炎、脑脊髓炎、急性神经根脊髓炎;

　　(4)多神经病;

　　(5)神经根炎;

　　(6)外伤性神经炎(包括臀肌注射引发的神经炎);

　　(7)单神经炎;

　　(8)神经丛炎;

　　(9)周期性瘫痪(包括低钾型周期性瘫痪、高钾型周期性瘫痪、正常钾型周期性瘫痪);

　　(10)肌病(包括全身型重症肌无力、中毒性、原因不明性肌病);

　　(11)急性多发性肌炎;

　　(12)肉毒中毒;

　　(13)四肢瘫、截瘫和单瘫(原因不明);

　　(14)短暂性肢体麻痹。

　　2.高危AFP病例

　　符合下列条件之一

　　年龄小于5岁、接种OPV次数少于3次或服苗史不详、未采或未采集到合格大便标本的AFP病例;或临床怀疑为脊灰的病例。

　　3.聚集性临床符合病例

　　同一县(区)或相邻县(区)发现2例或2例以上临床符合病例，发病时间间隔2个月以内。

　　4.脊灰疫苗衍生病例(简称VDPV病例) 如发生2例或2例以上相关的VDPV病例，则视为VDPV循环(cVDPVs)。

　　(二)病例发现与报告

　　省级AFP病例分类专家诊断小组对已报告的AFP病例进行分类，并确定脊灰临床符合病例。

　　2.脊灰临床符合病例

　　3.脊灰疫苗高变异株病例

　　4.VDPVs病例或携带者

　　5.cVDPVs病例或脊灰野病毒病例

　　6.报告内容 包括事件名称、事件类别、发生时间、地点、涉及的地域范围、人数、主要症状与体征、可能原因、已经采取的措施、事件的发展趋势、下步工作计划等。

　　各种病例疫情报告

　　(三)病例调查

　　1.个案调查

　　接到报告后，疾控机构应在48小时内派专业人员开展个案调查。

　　调查按以下步骤进行：

　　(1)发病过程：应了解麻痹发生时间、是否有发热/腹泻、麻痹部位是否对称、是否疼痛、有无外伤或注射史、就诊过程、OPV服苗史等。

　　(2)神经学检查：重点检查肌力、肌张力、腱反射、肌萎缩和肢体活动情况。

　　(3)填写个案调查表

　　2.高危AFP病例和聚集性临床符合病例调查

　　(1)高危AFP病例调查：确定高危AFP病例后，省、地、县三级疾控机构要及时组织调查小组，其成员除要有熟悉AFP监测的流行病学专家外，至少有一名熟悉AFP诊断的儿科或神经内科医生。

　　调查小组要对病例进行流行病学调查、医学检查和采集粪便标本。了解脊灰疫苗免疫史等情况，了解周围儿童AFP病例的发生情况，分析发病原因和脊灰野病毒感染的可能性。调查结束后一周内将调查结果和全部资料报告省级疾控中心。

　　(2)聚集的临床符合病例调查

　　1)在发现聚集的临床符合病例后，省级疾控机构要组织由熟悉AFP病例诊断的流行病学专家和神经内科或儿科医生参加的调查小组。

　　2)及时对临床符合病例进行流行病学调查和采集粪便标本。拍摄病例的影像资料，记录病例的残留麻痹情况和现场调查工作。要分析发病原因和脊灰野病毒感染的可能性。

　　3)开展AFP病例的主动搜索。

　　4)开展脊灰疫苗接种率调查：在病例所在地开展脊灰疫苗接种率调查。采用入户调查，至少30名5岁以下儿童，若本村儿童不足30名，要调查此年龄段的所有儿童。

　　3.VDPV病例、输入性脊灰野病毒病例等的调查

　　对于VDPV病例、VDPV循环病例和输入性脊灰野病毒病例，除进行个案调查外，还应到病例居住地进行现场调查，了解当地OPV接种情况，并结合其年龄、临床表现等特征，判定其危险性，决定其后续关注程度。

　　(四)标本的采集

　　1.AFP病例标本的采集：对所有病例应采集双份大便标本用于病毒分离。标本的采集应在麻痹出现后14天内采集;两份标本采集时间至少间隔24小时;每份标本重量≥5g(约为成人的大拇指末节大小)。

　　2.接触者标本采集

　　(1)AFP病例接触者：以下情况应采集AFP病例的5名接触者(原则上5岁以下)大便标本：

　　1)每年AFP病例大便标本数少于150份的省;

　　2)未采集到合格大便标本的AFP病例;

　　3)高度怀疑为脊灰的AFP病例;

　　4)死亡的AFP病例。

　　(2)VDPV病例、输入性脊灰野病毒病例接触者：见输入性脊灰野病毒病例和VDPV循环病例应急处理。

　　(五)AFP病例随访

　　1.在麻痹发生60天后，要对所报告的AFP病例进行随访。随访由县或市级疾控机构完成，随访必须要见到病例本人，建议随访者为对该病例进行过调查的人员。

　　2.填写“AFP病例麻痹随访表”，完成后要及时(麻痹75天内)上报市、省级疾控机构。

　　3.在病例首次进行个案调查时没有明确临床诊断的病例，力求在随访时能够得出明确诊断，以补充个案资料。必要时组织省级专家组专家进行访视。

　　(六)AFP病例的专家诊断

　　各省应成立由具有AFP诊断经验的流行病学、病毒学、临床医学(神经内科、儿科、传染病学)等方面专家组成AFP病例分类专家诊断小组，定期开展诊断工作。对AFP病例进行诊断分类。

　　七、应急处置措施

　　病例管理、消毒和密切接触者管理

　　开展接种率评估

　　AFP病例主动搜索

　　开展强化免疫

　　健康教育

　　发生脊灰野病毒输入和脊灰疫苗衍生病毒循环的疫情，即为突发公共卫生事件，必须按《突发公共卫生事件应急条例》处理。立即开展流行病学调查与AFP病例主动搜索工作，根据疫情可能波及的范围和人群免疫状况，开展脊灰疫苗应急强化免疫活动。

　　(一)病例管理、消毒和密切接触者管理

　　1.隔离治疗 隔离期原则上至发病后40天。隔离后应连续采集合格便标本(各间隔10～15天)，如连续2次检验结果脊灰野病毒或VDPV均为阴性，可解除隔离。

　　2.消毒 排泄物消毒，必要时对病例居住地进行环境污水排泄物消毒。

　　3.病人或带毒者接触者 应进行医学观察35天。

　　(二)开展接种率评估

　　1.初步估算相关县(区)脊灰疫苗接种率。

　　2.判断最可能感染地点，在不同地区开展接种率评估。

　　3.必要时，开展脊灰血清学抗体调查，了解人群免疫力。

　　(三)AFP病例主动搜索

　　1.医疗机构的AFP搜索

　　查阅近2年(根据需要可适当延长)医疗机构相关科室的门诊日志、出入院记录或病案等，调查有无漏报AFP病例，并做记录。

　　不同病例在各级医疗机构的AFP搜索

　　2.社区AFP病例入户搜索

　　3.对于漏报的AFP病例

　　(四)开展强化免疫