第二章 牙周组织的应用解剖和生理

　　【提要】

　　本章介绍了牙周组织的正常组织学及生理学，侧重介绍牙周组织的临床解剖学标志和生理学特点，并增加了前牙美学区的牙周临床美学特点。这些解剖学标志和特点，对临床工作

　　具有重要的指导意义。

　　第一节 牙龈

　　一、正常牙龈的临床解剖

　　牙龈(gingiva)分为游离龈、附着龈和龈乳头三部分。

　　(一) 游离龈

　　游离龈(free gingiva)又称边缘龈(marginal gingiva)，呈领圈状包绕牙颈部，宽约1mm。正常呈粉红色，菲薄而紧贴牙面。临床健康的牙龈龈沟的组织学深度平均为1.8mm。正常深度不超过3mm。

　　(二)附着龈

　　1.附着龈(attached gingival)与游离龈相连续，均为角化上皮，将附着龈与游离龈合称角化龈(keratinized gingiva)。两者分界在牙龈表面显示为微向牙面凹陷的凹痕(游离龈凹痕，free gingival groove)。

　　2.附着龈缺乏黏膜下层，呈粉红色、坚韧、不能移动。

　　3.40%的成人附着龈表面有橘皮样的点状凹陷，称为点彩(stippling)。点彩是功能强化或功能适应性改变的表现，它是健康牙龈的特征。

　　4.附着龈的根方为牙槽黏膜，两者之间有明显的界限，称膜龈联合(mucogingival junction)。膜龈联合的位置在人的一生中基本是恒定的。牙槽黏膜的上皮无角化，上皮薄，无钉突，其下方的结缔组织较为疏松，且血管丰富，因而牙槽黏膜颜色深红，移动度大。

　　5.附着龈的宽度是指从膜龈联合至正常龈沟底的距离。正常附着龈的宽度因人、因牙位而异，范围为1-9mm。前牙唇侧最宽(上颌3.5-4.5mm，下颌3.3-3.9)，后牙区较窄。第一前磨牙的附着龈最窄(1.8-1.9mm)

　　(三)龈乳头

　　龈乳头(gingival papilla)，亦称牙间乳头(interdental papilla)，呈锥形充满于相邻两牙接触区根方的楔状隙(embrasure)中。其侧缘和顶缘由相邻牙的游离龈延续而成，中央部分为龈谷，由附着龈构成。每个牙的颊、舌侧龈乳头在邻面的接触区下方汇合处略凹下，称为龈谷(gingival col)。该处上皮无角化、无钉突，对局部刺激物的顶抗力较低，牙周病易始发于此。

　　二、正常牙龈的组织学

　　(一)牙龈上皮的结构与代谢特征

　　按照形态和功能划分为，牙龈上皮分为3个区：口腔上皮、沟内上皮和结合上皮。

　　1.口腔上皮(oral epithelium)

　　覆盖于游离龈的顶端到外表面以及附着龈的表面，为角化或不全角化的复层鳞状上皮，其中以不全角化上皮多见。

　　2.沟内上皮(sulcular epithelium)

　　亦称为龈沟上皮，为牙龈沟的衬里上皮。沟内上皮从结合上皮的冠方伸延到游离龈的顶部，为薄的非角化复层鳞状上皮;沟内上皮有上皮钉突，但缺乏颗粒层和角化层，且常有许多细胞呈水样变性。

　　3.结合上皮(junctional epithelium)

　　呈领圈状附着于牙冠或牙根的上皮为结合上皮。当牙完全萌出后，结合上皮应附着于釉牙骨质界处，它的冠端构成龈沟底。该上皮是靠基底板和半桥粒与釉质相附着。这种有机的附着结构亦称为上皮性附着(epithelial attachment)。结合上皮是人体唯一附着于无血管、无淋巴、表面不脱落的硬组织上的上皮组织。结合上皮的冠根方向长度约为0.25-1.35mm。

　　光镜下，结合上皮由非角化复层鳞状上皮构成;无角化层，也无上皮钉突。

　　电镜下，结合上皮的细胞较口腔上皮细胞大，细胞间隙也较大，桥粒数目较少，细胞之间的联系较松弛。

　　4.结合上皮的位置与牙的萌出

　　人的一生中，牙不断地有主动和被动萌出，结合上皮的位置可以位于牙冠、釉牙骨质界或牙根上。这取决于患者的年龄、牙萌出的阶段和牙周组织的健康状况。当牙初萌时，结合上皮附着于牙冠;牙完全萌出后，结合上皮的位置应在釉牙骨质界处。当牙龈发生退缩使牙根暴露或有牙周附着丧失时，结合上皮则位于牙根。

　　5.生物学宽度

　　生物学宽度(biological width，BW)指龈沟底与牙槽嵴顶之间约2mm的恒定距离。它包括结合上皮(宽约0.97mm)及结合上皮的根方和牙槽嵴顶之间的纤维结缔组织(宽约1. 07mm)。如牙槽骨的沉积与牙的主动萌出相伴随。当牙主动萌出或用人工牵引使牙继续萌出时，牙槽嵴顶随之增高;当将牙压入牙槽窝时，牙槽嵴亦随之发生吸收;其结果是结合上皮附着水平与牙槽嵴的关系不变。

　　6.龈牙结合部

　　龈牙结合部( dento-gingival junction)是指牙龈组织藉结合上皮与牙面连接，良好地封闭了软硬组织交界。将结合上皮和牙龈纤维视为一个功能单位，称之为龈牙单位( dentogingival unit)。

　　(二)牙龈上皮的更新与分化

　　口腔上皮的更新时间分别为：牙龈上皮10-12天;腭、舌和颊部为5-6天;结合上皮为1-6天。更新的时间也其厚度有关。

　　(三)牙龈的结缔组织

　　牙龈组织是由上皮和结缔组织构成，没有黏膜下层。其结缔组织称为固有层，可分为乳头层和网状层。乳头层邻接上皮，是位于上皮钉突之间的乳头突起;网状层与牙槽骨骨膜相邻。

　　1.牙龈的胶原纤维

　　⑴龈牙纤维(dentogingi fibers，DGF)

　　起自结合上皮根方的牙骨质，向游离龈的颊、舌和邻面方向呈扇形散开，终止于游离龈和附着龈的固有层。

　　(2)牙骨膜纤维(dentoperiosteal fibers，DPF)

　　起自牙颈部的牙骨质，在颊舌面，向根方走行，连接并融入牙槽骨骨膜的外侧，或终止于附着龈。

　　(3)环行纤维(circular fibers，CF)

　　位于游离龈和牙龈乳头的结缔组织中，呈环状围绕牙颈部。

　　⑷越隔纤维( transseptal fibers，TF)

　　此组纤维仅见于牙邻面，起于龈牙纤维的根方牙骨质，呈水平方向越过牙槽间隔，止于邻牙相对应的部位。

　　2.牙龈结缔组织的细胞成分

　　在正常牙龈结缔组织中，细胞成分约占总体积的8%。而成纤维细胞约占细胞总体积的65%。该细胞合成胶原纤维、弹性纤维以及无定形的细胞基质，如糖蛋白和糖胺多糖。成纤维细胞也参与调节胶原纤维的降解。牙龈结缔组织中的其他细胞有肥大细胞、单核-吞噬细胞以及淋巴细胞和白细胞。在临床上表现为健康的牙龈，其纤维结缔组织内也可见少量的炎症细胞，其中中性粒细胞数量相对较多，近龈沟底部还可见少量的浆细胞和淋巴细胞。按严格的临床标准去判断一个健康牙龈，则这些炎性细胞不应存在。

　　3.牙龈结缔组织的基质

　　结缔组织的基质主要由成纤维细胞产生，肥大细胞也产生一些基质，而有些基质成分直接来源于血液。

　　结缔组织基质的主要成分是由生物大分子构成的胶状物质。构成基质的大分子物质包括蛋白多糖和糖蛋白。其中多糖主要是透明质酸，其次是硫酸软骨素。