活髓保存治疗

　　l 盖髓术(pulp capping)：在接近牙髓的牙本质表面或已暴露的牙髓创面上，覆盖能使牙髓组织恢复的制剂，以保护牙髓，消除病变。分为直接盖髓术和间接盖髓术。

　　间接盖髓术INDIRECT PULP CAPPING

　　l 定义：去除深部龋坏组织后，用具有消炎和促进牙髓-牙本质修复作用的药物覆盖在薄层牙本质上，促进软化牙本质再矿化，修复性牙本质形成，达到保存活髓的目的。The application of a medicament(药剂) over a thin layer of remaining carious dentin, after deep excavation(深挖), with no exposure of the pulp

　　l 基本原理：

　　(1) 牙本质脱矿先于细菌入侵，去除含有大量微生物的龋坏牙本质层能减少深层牙本质继续脱矿。使用盖髓剂封闭牙本质小管，能隔绝细菌所需底物，还能促使牙髓产生修复性牙本质

　　(2) 龋坏牙本质由两层组成，它们有不同的超微和化学结构外层：表现为不可逆变性、感染、不能再矿化，应该去除;内层表现为可逆性变性、无感染、能再矿化，应该保留。临床上，用碱性品红可以加以区分

　　l 适应证：Indications.

　　(1) 深龋、外伤等造成近髓的患牙

　　(2) 深龋造成的可复性牙髓炎，牙髓活力正常，X线片显示根尖周组织健康的恒牙

　　(3) 无明显自发痛，去净腐质未见穿髓却难以判断是慢性牙髓炎或可复性牙髓炎时，作为诊断性治疗。

　　l 操作步骤(两步法)

　　1. 局麻，橡皮障隔湿

　　2. 快速手机建立窝洞外形? 先去龋

　　3. 慢速手机大球钻去除大部分软化、坏死、感染的牙本质，但不露髓

　　4. 用锐利的挖匙去除窝洞周围的龋坏牙本质，冲洗窝洞，棉球拭干

　　5. 硬固型氢氧化钙覆盖剩余的感染牙本质

　　6. 加强型ZOE或玻璃离子水门汀作基底或充填窝洞，形成良好封闭

　　7. 6~8周后复诊

　　8. 6-8周后，如果牙齿无症状，周围软组织无肿胀，暂封物完整：

　　1) 患牙摄咬翼片评估修复性牙本质的形成

　　2)局麻，橡皮障

　　3)仔细去除所有暂封材料

　　4)见保留的感染龋坏牙本质脱水，呈薄片状，易被去除。可能露髓的区域呈白色，较软，这是前期牙本质，不要去除

　　5)窝洞冲洗并轻轻拭干

　　6)硬固型氢氧化钙覆盖整个洞底

　　7)加强型氧化锌或玻璃离子水门汀作基底，永久充填

　　直接盖髓术

　　l 定义：将生物相容性制剂覆盖于因去龋或外伤所致意外露髓的健康牙髓组织上，以保护牙髓。Direct pulp capping involves the placement of a biocompatible(生物相容性) agent on healthy pulp tissue that has been inadvertently(意外地) exposed from caries excavation or traumatic injury.

　　l 基本原理：治疗目的是封闭牙髓腔，防止细菌渗漏，促进牙本质桥的形成，保持牙髓组织活力

　　l 适应症：

　　1. 根尖孔尚未发育完全，因机械性或外伤性露髓的年轻恒牙

　　2. 根尖已发育完全，机械性或外伤性露髓，穿髓孔直径小于0.5mm的恒牙

　　l 禁忌症Contraindications：

　　1. 因龋露髓的乳牙

　　2. 临床检查有不可复性牙髓炎或根尖周炎表现的患牙

　　l 操作步骤

　　1. 局麻，橡皮障隔湿

　　2. 机械性或外伤性露髓---备洞时注意避开穿髓孔

　　龋源性露髓---先去除洞壁和洞底的龋损

　　3. 生理盐水冲洗窝洞，消毒棉球拭干，氢氧化钙覆盖于暴露的牙髓上，ZOE封闭窝洞。1~2周后复诊

　　4. 若无症状且牙髓活力正常---保留1mmZOE，ZOP垫底，永久充填

　　5. 若对温度仍敏感，继续观察1~2周或更换盖髓剂后观察。若出现自发痛、夜间痛等症状，表明病情已经向不可复性牙髓炎发展，应取出充填物，改行根管治疗

　　l 临床成功的特征

　　(1) 牙髓活力保持

　　(2) 无敏感或疼痛

　　(3) 极微的牙髓炎症反应

　　(4) X线片上无退行性变表现

　　l 直接盖髓术的预后取决于

　　1. 年龄：根尖尚未发育完全、血供充分的年轻恒牙预后好

　　2. 牙髓暴露类型：机械性或外伤性好于龋源性

　　3. 牙髓暴露的范围：范围越小越好

　　4. 牙髓暴露的位置：如果位于牙轴壁如颈部穿髓，则预后差

　　5. 牙髓暴露的时间：越短越好

　　6. 边缘渗漏

　　7. 全身因素

　　l 氢氧化钙Calcium Hydroxide

　　1) 与牙髓接触的表面产生凝固性坏死

　　2) 大约4周，其下方的组织分化为成牙本质细胞，产生牙本质基质。氢氧化钙pH11~12，强碱性，可刺激修复性牙本质桥形成，激活碱性磷酸酶

　　3) Stanley 证实只有当氢氧化钙与健康牙髓组织直接接触，才会有牙本质桥形成。

　　4) 氢氧化钙的作用可能是促进成牙本质细胞分化

　　5) 增加牙本质桥钙化区域纤维连接蛋白(一种与细胞分化有关的细胞外糖蛋白)数量

　　6) 虽然氢氧化钙不是唯一的修复性牙本质形成的始动因素，但与磷酸钙陶瓷和磷酸三钙相比，它形成管状牙本质的速度最快

　　7) 氢氧化钙有明显的抗菌性能---有利于盖髓术成功：水解细菌细胞壁脂多糖;中和细菌内毒素;通过吸收二氧化碳，减少厌氧微生物

　　无机三氧化聚合物Mineral trioxide aggregate (MTA)

　　l MTA 用途：直接盖髓术、髓室底穿孔修补、根管侧穿修补、根尖诱导成形、根尖倒充填等

　　l 组成成分Construction:

　　1) 硅酸三钙，铝酸三钙，氧化三钙，氧化硅等

　　2) MTA是一种亲水性材料，在潮湿环境中凝固时间为3小时

　　l 优点Advantages:

　　1) 优良的封闭性、生物相容性、诱导成骨性、X线阻射性、强碱性、抑菌性

　　2) 与氢氧化钙相比，MTA直接盖髓后，牙髓炎症反应轻，产生的牙本质桥厚且均一，与正常牙本质相似

　　牙髓切断术(pulpotomy)

　　l 定义：切除炎症牙髓组织，保留完整的活的根髓，将盖髓剂置于根髓断面，保留活的根髓的方法

　　l 包括：氢氧化钙牙髓切断术、甲醛甲酚牙髓切断术(乳牙)

　　l 原理：通过临床体征判断牙髓炎症范围，确定切除深度，切除髓室内炎症牙髓，使盖髓剂覆盖于健康的牙髓断面，维持牙髓正常的状态和功能

　　l 适应症：

　　1) 根尖未发育完成的年轻恒牙，无论是龋源性、外伤性或机械性露髓，均可行牙髓切断术以保存活髓，直到牙根发育完成

　　2) 牙根发育完成后，行牙髓摘除术或根管治疗术

　　3) 若牙髓切断术失败，则行根尖诱导成形术或根尖手术

　　l 操作

　　1) 局麻，橡皮障隔湿

　　2) 去龋，3%双氧水清洗窝洞

　　3) 揭髓室顶

　　4) 确定髓腔入口的部位

　　5) 切除冠髓：用锐利挖匙或球钻从根管口处切断冠髓，使根管口处呈一整齐的断面

　　6) 置盖髓剂：氢氧化钙1mm，ZOE暂封或垫底后永久充填

　　l 预后和转归

　　1) 断面组织学变化：

　　a) 形成牙本质桥，封闭根管口，根髓活力正常

　　b) 形成不规则钙化物

　　c) 有部分牙本质桥形成，但根髓呈慢性炎症，或发生内吸收

　　2) 并发症：根管钙化、内吸收、牙髓坏死

　　3) 术后2~4年内定期复查

　　l 并发症处理和感染

　　1) 根髓感染：行根管治疗术

　　2) 髓室穿孔：氢氧化钙或MTA修补或拔牙