病因及发病机制

　　一、细菌因素

　　致病菌

　　l 炎症牙髓中的细菌

　　髓腔开放——能检出口内所有菌种 含真菌)，但厌氧菌极少

　　髓腔闭合——主要为厌氧菌

　　l 感染根管中的优势菌

　　*感染根管——含有坏死牙髓的根管

　　*优势菌——感染根管中检出最多，检出频率最高的细菌

　　*感染根管优势菌与根尖周病临床症状与体征的关系：

　　◆ 卟啉菌、普氏菌、消化链球菌、真杆菌 等与根尖部疼痛、肿胀和窦道形成 有关;其中产黑色素普氏菌、牙髓卟啉菌、牙龈卟啉菌 与急性根尖周炎和根管内恶臭关系最密切

　　◆ 顽固性根尖周病变和窦道经久不愈 可能与放线菌 感染有关

　　l 根尖周组织

　　根尖周肉芽肿——无菌环境，是细菌被杀灭的场所

　　根尖周脓肿——消化球菌、消化链球菌、米勒链球菌、类杆菌、卟啉菌、普氏菌、梭形杆菌

　　感染途径

　　1. 牙本质小管

　　◆龋病 (最常见)

　　◆非龋性疾病：创伤，楔状缺损，磨损，牙体发育畸形等

　　◆窝洞充填前未去尽的细菌

　　◆微渗漏

　　2. pulp暴露：牙髓坏死后，感染根管内的细菌可通过根尖孔或侧支根管扩散至根尖周，引起根尖周病变

　　3. 牙周逆行感染途径：

　　逆行性牙髓炎（retrograde pulpitis） :牙周病时，深牙周袋中的细菌可以通过根尖孔或侧支根管进入牙髓，引起牙髓感染。这种由牙周途径导致的牙髓感染称为逆行性感染，所引起的牙髓炎称为逆行性牙髓炎。

　　4. 血源感染

　　Anachoresis引菌作用 ： 受过损伤或已有病变的组织将血流中的细菌吸引到自身所在的部位，该现象称为引菌作用

　　致病机制

　　1. 内毒素 ：

　　l 强的致炎因子，是G¯细菌的胞壁脂多糖，可在细菌死亡崩解时释放出来，也可由活菌以胞壁发泡的形式释放

　　l 效应

　　1)局部组织肿胀，疼痛，骨吸收，诱发炎症反应

　　2)直接毒害细胞

　　3)激活T、B细胞，调动免疫反应，加重组织损伤

　　l 研究表明：坏死牙髓、根尖肉芽肿和脓肿内均含有内毒素，其含量与临床症状和骨质破坏的范围呈正相关

　　2. 酶：细菌可产生和释放多种酶

　　l 厌氧菌，如真杆菌、普氏菌、消化球菌和卟啉菌 ——胶原酶、硫酸软骨素酶和透明质酸酶——组织基质崩解，有利于细菌的扩散

　　l 蛋白酶和核酸酶——降解蛋白质和DNA ——直接损伤牙髓和根尖周组织内的细胞

　　3. 代谢产物

　　l 氨、硫化氢、吲哚、有机酸等，直接毒害细胞，导致组织损伤

　　l 菌体成分具有抗原性，诱发机体免疫反应，间接造成组织损伤

　　4. 荚膜、纤毛和胞外小泡

　　牙髓、根尖周组织(宿主)对感染的反应
● 非特异性炎症反应：牙髓受损细胞释放大量炎性介质引起血管通透性增加，中性粒细胞进入杀灭细菌，但释放的溶酶体也导致牙髓变性坏死 。

　　● 特异性免疫反应：牙髓和根尖周组织可发生抗体介导和细胞介导的免反应甚至变态反应。

　　二、物理因素

　　1. 创伤(Trauma)

　　●急性创伤

　　1)意外创伤：在脱位牙中，牙髓坏死的发生率为52%，其中嵌入性脱位牙牙髓坏死的发生率为96%

　　2)医源性损伤

　　      正畸时加力过猛过快

　　拔牙时误伤邻牙

　　深牙周袋刮治时损伤根尖血管

　　根管治疗过程中，器械或根充物超出根尖孔

　　●慢性创伤(Chronic Trauma)

　　1)夜磨牙

　　2)创伤性咬合

　　3)修复体过高等

　　2. 温度(Temperature)

　　l 口腔黏膜能耐受的温度为20-50度

　　l 备洞产热

　　l 充填材料和抛光产热

　　3.电流

　　l 相邻或对颌牙用了两种不同的金属修复体

　　l 用牙髓活力电测仪或离子导入治疗牙本质过敏症时操作不当

　　l 电外科手术时(如：高频电刀)，不慎接触了银汞合金充填物

　　4.激光laser

　　三、化学因素

　　1. 充填材料(Filling Material)本身的毒性

　　l ZOP凝固前释放游离酸，导致牙髓炎 或充填后即刻痛

　　l 复合树脂(Compound Resin) 未垫底，其毒性物质穿过牙本质小管，导致牙髓变性或坏死

　　l ZOE(Zinc Oxide and Eugenol Cement)对体外牙髓细胞有很强的毒性，用其作深洞垫底，可致牙髓中度炎症反应

　　2. 酸蚀剂和粘接剂 (Acid Etchant and Adhensive)

　　l 酸蚀剂 ：加大牙本质小管开口;增加牙本质通透性;促进细菌渗透;对深窝洞酸蚀可造成牙髓损伤

　　l 粘接剂 ：刺激温和、短暂

　　3.消毒药物

　　l 龋洞用药 ：药物有一定的刺激。用刺激性小的药物：乙醇、氟化钠

　　l 牙髓病及根尖周病用药 FC、CP

　　四、免疫因素

　　炎症反应和免疫反应对侵入牙髓和根尖周的细菌和毒性产物有杀灭和清除作用，对宿主有明显的保护作用。但在一定的条件下，亦造成了组织的严重破坏 (双重性)

　　1.牙髓和感染根管内细菌及产物 具抗原特性，根管可以成为抗原入侵门户。

　　2 .某些药物也有半抗原作用。

　　依据

　　1. 临床反复封药加重根尖周病变

　　2. 封药暴发疼痛 如FC，CP。

　　3. 根管封类固醇药，可预防和缓解根管治疗期间的疼痛反应