龋病治疗

　　1. 龋病治疗的目的是终止病变发展，保护牙髓，恢复牙齿的形态和功能，维持与邻近软硬组织的正常生理解剖关系。

　　2. 龋病呈进行性：龋病——牙髓炎——根尖周炎，3个月

　　3. 非手术治疗包括：药物治疗，再矿化治疗，窝沟封闭

　　4. 药物治疗(chemical therapy)

　　(1) 适应症：

　　1) 恒牙早期釉质龋，继发广泛浅龋，根面龋

　　2) 乳前牙邻面浅龋及乳磨牙牙合面广泛性浅龋

　　3) 静止龋

　　(2) 药物

　　1) 氟化物：主要有75%NaF甘油糊剂。机理：氟+羟基磷灰石→氟磷灰石 ，抗酸，促进再矿化

　　2) 硝酸银：10%硝酸银液+2.5%碘酊→AgI↓，凝固蛋白质, 杀灭细菌. 沉积于牙釉质空隙和牙本质小管内.

　　(3) 应用方法：

　　1) 磨除浅龋，暴露病变部位

　　2) 清洁牙面，去除牙石和菌斑

　　3) 隔湿，吹干牙面

　　4) 涂布药物

　　5. 再矿化治疗

　　(1) 采用人工方法使脱矿的釉质或牙骨质再次矿化，恢复其硬度，终止或消除早期龋损

　　(2) 再矿化液组成：不同比例的钙、磷和氟。钙磷之比为1.63时再矿化效果最好。

　　(3) 适应症：光滑面早期龋(白垩斑或褐斑);龋易感者

　　(4) 治疗方法：漱口液，局部应用。

　　6. 窝沟封闭 (pit and fissure sealing)

　　(1) 适应症：窝沟可疑龋;无龋深沟裂

　　(2) 封闭剂：树脂是主体材料。双酚A甲基丙烯酸缩水甘油酯(Bis-GMA)

　　7. 牙体修复的生物学基础

　　(1)釉质：有机成分高，切割时产热多，须用高速、锋利的器械钻磨，且用冷水冷

　　却;无基釉易崩解;洞侧壁的釉质壁必须与釉柱排列方向平行(较平坦的牙面——釉柱垂直于牙面;点隙裂沟——从釉牙本质界向点隙裂沟底部聚合，“人”;牙尖和轴角——从釉牙本质界向表面呈放射状)

　　(2)牙髓牙本质复合体：越近髓腔单位面积牙本质小管数越多，对外界刺激反应越强，更容易对牙髓造成损伤。所以，备洞时尽量尽量减少对牙髓牙本质复合体的刺激。

　　(3)牙周组织：

　　1)修复体正常咬合关系的恢复与牙周组织和颞下颌关节的健康密切相关。

　　2)患牙与邻牙的接触关系的恢复与否也影响牙周的健康(撕裂牙周膜，食物嵌塞)

　　3)牙体外形(牙冠突度)的修复与否、充填体有无悬突影响牙周健康(压迫牙龈，引起牙周组织炎症和继发龋)

　　8. 备洞程序：

　　1、检查

　　2、去腐

　　3、备洞，详见13

　　4、隔湿、消毒(25%麝香草酚乙醇溶液、樟脑酚、75%乙醇)、干燥

　　5、垫底和充填，详见17、18

　　6、雕刻外形

　　7、调牙合抛光

　　9. 牙体修复的原则：

　　(1)取出龋坏的牙体组织、感染牙本质，消除感染源

　　(2)严格遵守保守治疗的原则，尽可能保留健康的牙体组织

　　(3)采用生物力学和机械力学的基本原则预备窝洞，包括抗力形和固位形结构

　　10. 窝洞分类(G.V.Black分类)

　　(1)Ⅰ类洞 为发生在所有牙面发育点隙裂沟的龋损所备成的窝洞。

　　(2)Ⅱ类洞 为发生在后牙邻面的龋损所备成的窝洞。

　　(3)Ⅲ类洞 为前牙邻面未累及切角的龋损所备成的窝洞。

　　(4)Ⅳ类洞 为前牙邻面累及切角的龋损所备成的窝洞。

　　(5)Ⅴ类洞 所有牙的颊(唇)舌面颈1/3处的龋损所备成的窝洞。

　　(6)Ⅵ类洞 前牙切嵴或后牙牙尖所发生的龋损所备成的窝洞。

　　11. 窝洞的命名

　　牙合面Occlusal (O) 舌面LINGUAL (L) F(facial)包括唇面Labial (Lab)+ 颊面BUCCAL (B) 切缘Incisal (Inc) 腭面 Palatial(P) 近中面 Mesial (M) 远中面 Distal(D)

　　12. 窝洞制备的基本原则：

　　(1)去净龋坏组织

　　(2)保护牙髓组织

　　(3)尽量保留健康牙体组织

　　13. 外形线要求：

　　(1)外形圆钝流畅

　　(2)包括龋累及牙面，不做预防性扩展，只扩展到健康牙组织

　　(3)保留邻近健康坚实牙体，避让牙尖和牙嵴

　　14. 抗力形(resistance form)(名解)使充填体和余留的牙体组织获得足够的抗力，在承受咬合力时不折裂的形状。窝洞的主要抗力形结构包括：

　　(1)一定深度：要求是使充填体能承受正常咀嚼压力的最小厚度。牙合面洞：1.5-2.0mm;邻面洞：1-1.5mm;前牙：釉牙本质界　;后牙：界下 0.2-0.5mm

　　(2)箱状洞型，外形圆缓， 底平壁直，点线脚明确而圆钝

　　(3)双面洞设计阶梯, 轴髓线脚圆钝

　　(4)去除薄壁弱尖

　　(5)窝洞外形

　　(6)去除、避免形成无基釉

　　15. 固位形(retention form)(名解)：防止充填体在侧向或垂直方向力量作用下移位、脱位的形状。包括：

　　(1)侧壁固位：窝洞足够深度，底平壁直的盒状洞形

　　(2)倒凹固位(undercut):不宜过深，一般以0.2mm。侧壁固位良好(深度大于宽度的洞)不做;牙合面Ⅰ类洞不做

　　(3)鸠尾固位(dovetail)：要求4：

　　大小—与邻面缺损匹配

　　深度—足够、抗力

　　宽度(鸠尾峡)—后牙颊舌尖间距1/4~1/3;前牙邻面洞舌方宽度1/3~1/2

　　位置(鸠尾峡)—轴髓线角内侧，牙合面洞底牙合方

　　制备—顺窝沟，避让牙尖、嵴、髓角

　　(4)梯形固位(trapezoid):复面洞之邻面洞用，后牙— 颈侧大于牙合侧，前牙—腭侧小于唇侧

　　16. 隔离术区常用方法：

　　1、简易隔离法:棉卷隔离+ 吸唾器

　　2、橡皮障rubber dam isolation

　　17. 窝洞封闭(cavity sealing)、衬洞(cavity lining)、垫底(basing)

　　(1)窝洞封闭是在窝洞洞壁涂一层封闭剂，以封闭牙本质小管，阻止细菌侵入，隔绝充填材料的刺激，同时增加充填材料与洞壁的密合性，减小微渗漏，减少银汞合金的金属离子渗入牙本质小管，但不能隔绝温度刺激。主要有洞漆，树脂粘结剂

　　(2)衬洞是在洞底衬一层能隔绝化学和一定程度的温度刺激，且有治疗作用的洞衬剂(厚度小于0.5mm)。常用的洞衬剂有：氢氧化钙及其制剂、玻璃离子粘固剂、氧化锌丁香油酚粘固剂。

　　(3)垫底是在洞底(髓壁和轴壁)垫一层足够厚度(>0.5mm)的材料，隔绝外界和充填材料的温度、化学、电流及机械刺激，同时有垫平洞底，形成窝洞，承受充填压力和咀嚼力的作用。

　　1)材料要求：对牙髓无刺激，最好有安抚的作用，并能促进修复性牙本质形成;强度较高;绝缘性能好，不传电导温

　　2)垫底适应症：深洞护髓;洞底不平;充填材料对牙髓有刺激;牙髓治疗后永久充填前

　　3)垫底方式：

　　l 单垫：窝洞比常规深度深，但不接近牙髓，如中龋

　　a、后牙：磷酸锌粘固粉或聚丙烯酸粘固粉。

　　b、前牙： Ca(OH)2粘固粉或Dycal垫底。

　　l 双垫：窝洞接近牙髓，如深龋

　　磷酸锌粘固粉有刺激，但强度好， ZOE(氧化锌丁香油酚粘固剂)或Ca(OH)2 有护髓性,但强度差，二者联合使用.

　　18. 银汞合金(silver amalgam)充填术：

　　(1)在保护牙髓的情况下，采用手术切割方法去除龋坏组织，将洞制备成一定形状，用人工材料充填洞型，以恢复牙齿形态和功能的治疗方法。

　　(2)步骤要点：

　　1)上成形子，楔子

　　2)充填，少量多次，先邻后牙合，6-7分钟完成

　　19. 复合树脂修复术(composite resin restoration)

　　20. 玻璃离子水门汀(glass inomer cement ,GIC)

　　21. 深龋的治疗

　　(1)治疗前判明情况：

　　1)判明牙髓情况：病史、探查、冷热测、X片所示

　　2)判明深龋类型：急性龋、慢性龋

　　3)判明软龋能否去净，有些如果去净可致穿髓，可保留少许

　　4)判明是否已经穿髓

　　(2)治疗方法：首先排除牙髓炎和牙髓坏死

　　1) 垫底充填

　　l 适应症：龋坏能完全去净，牙髓状态正常(无自发痛，激发痛不严重，刺激去除后无延缓痛)

　　l 方法：先垫ZOE(氧化锌丁香油粘固剂)，再垫ZOP(磷酸锌粘固剂)，留出充填厚度，充填 银汞或树脂。

　　2) 安抚疗法：局部使用消炎镇痛药物，消除临床症状

　　l 适应症：临床症状较明显的牙髓充血状态但无穿髓(无自发痛，但又明显的激发痛)

　　l 治疗方法：丁香油酚棉球或抗生素小棉球放入清洁后的窝洞，ZOE暂封。

　　3) 间接盖髓术(indirect pulp capping,IPC)：局部使用药物，促进牙髓-牙本质修复反应，促进组织再矿化

　　l 适应症：软龋不能去净，但牙髓状态正常。

　　l 治疗方法：髓底均匀放置Ca(OH)2糊剂或 Dycal，ZOE、ZOP双层封洞，观察3个月，如症状缓解则行永久充填，若加重则行开髓术。

　　4) 深龋的治疗方案

龋病类型	软龋能否去净	牙髓状况	最佳治疗方案
急性龋、慢性龋	能	正常	垫底充填
急性龋、慢性龋	能	充血	安抚——垫底充填
急性龋	不能	正常	间接盖髓——垫底充填
	不能	充血	安抚——间接盖髓——垫底充填
慢性龋	不能	正常	间接盖髓——去净软龋、间接盖髓——垫底充填
	不能	充血	安抚——间接盖髓——去净软龋、间接盖髓——垫底充填

　　22. 并发症及处理

　　(1)意外穿髓

　　原因：

　　l 对髓腔解剖不熟悉

　　l 髓腔解剖结构的变异

　　l 操作不当

　　处理：视患者年龄、患牙部位和穿髓孔大小而定

　　(2)充填后疼痛

　　(一)牙髓性疼痛

　　1.激发痛

　　l 原因：备洞时对牙髓有刺激，未垫底或垫底不当

　　l 处理：症状轻，观察;加重者，安抚治疗后重新充填

　　2.咬合痛

　　l 原因：微电流

　　l 处理：取出汞合金充填物，改用非导体材料

　　3.自发痛

　　l 原因：近期可能是对牙髓状况判断错误;远期可能是充填材料对牙髓的慢性刺激引起牙髓发炎甚至坏死

　　l 处理：取出充填物，开髓引流，症状缓解后视具体情况选择适当的牙髓治疗方法。

　　(二)牙周性疼痛

　　1.咬合痛

　　l 原因：充填物过高，咬合早接触

　　l 处理：确定早接触部位，磨除高点

　　2.自发痛

　　l 原因：器械伤及牙龈、牙周膜，酸蚀剂溢出;充填物在龈缘形成悬突;接触点恢复不良，食物嵌塞。

　　l 处理：针对不同原因做处理

　　(3) 充填物折断、脱落

　　l 原因：窝洞预备不当;充填材料调制不当;充填方法不当;过早承担咬合力

　　l 处理：去除原残存充填体，修整洞型，正规调制材料，充填

　　(4) 牙齿折裂

　　l 原因：未去除无基釉，脆弱牙尖未降低咬合;磨除过多牙体组织;窝洞点、线角太锐，导致应力集中;充填体过高、过陡，引起牙合创伤;充填材料过度膨胀

　　l 处理：部分折裂者去除充填物，修整洞形，重现充填;完全折裂者予拔除。

　　(5) 继发龋

　　l 原因：备洞时未去净龋坏组织;洞壁有无基釉;洞的边缘在滞留区内或在深得窝沟处;有微渗漏;充填体边缘出现缝隙

　　l 处理：去除充填物和继发龋，修整洞形，重新充填，使用洞漆和粘结剂