第二章 口腔粘膜感染性疾病

　　第一节 口腔粘膜病毒感染

　　总的临床特点是：以单纯性疱疹为代表的疱疹病毒感染最为常见，发病较急，有感染接触史或抵抗力下降史，可有发热、乏力等前驱症状，病损以疱疹及疱疹破溃后形成的糜烂、溃疡为主。

　　一、单纯疱疹(herpes simplex)：

　　病原体 — HSV

　　传染途径—以带病毒者及病人为传染源，通过飞沫、唾液、疱液接触，胎儿可经产道感染。

　　发病机制 —感染HSV后，HSV脱去蛋白质衣壳进入细胞，DNA进入细胞核，增殖扩散，引起急性发作，成为原发性单纯性疱疹。原发损害后，病毒沿三叉神经鞘进入半月神经节细胞或周围细胞内潜伏，在一定诱因刺激下引起复发性单纯疱疹。

　　1.原发性疱疹性口炎

　　1型单纯疱疹引起的口腔病损，可引起急性疱疹性龈口炎，6岁以下儿童多见，尤其是6个月至2岁。成人也有发作。

　　前驱期—从有接触史后，潜伏期4-7天。

　　出现发热、头疼、乏力、肌肉疼、咽喉疼等急性症状，颌下和颈上淋巴结肿大、触痛，患儿流涎、拒食、烦躁不安。

　　经1-2天后，口腔粘膜广泛充血水肿，附着龈和游离龈有急性炎症。

　　水疱期—口腔粘膜任何部位可发生成簇小水疱，特别是邻近乳磨牙的上腭及龈缘处更明显。水疱壁薄，破后形成小溃疡。

　　糜烂期—成簇的水疱破后可形成大面积糜烂，可造成继发感染。

　　愈合期—溃疡逐渐愈合，病程约7-10天。抗病毒抗体在发病14-21天最高，以后下降，多数病例可保持一生，但不能防止复发。

　　HSV的原发感染除口腔外还可引起皮肤疱疹、疱疹性甲沟炎、生殖器疱疹、眼疱疹、新生儿疱疹及疱疹性脑膜炎。

　　2.复发性疱疹性口炎(recurrent herpetic stomatitis)

　　原发病变愈合后，约30-50%可复发。全身反应较轻。表现为唇疱疹及口内疱疹，前者多见。

　　前驱症状有乏力不适，很快在复发区有烧灼感、痒感、张力增加。

　　约10小时出现成簇的小水疱，周围有轻度红斑。24小时疱破后糜烂结痂。愈合后不留瘢痕，但可有色素沉着。

　　可以产生继发感染，加重病情。

　　治疗：

　　抗病毒药物 —阿昔洛韦、病毒唑、干扰素、聚肌胞、疫苗、免疫球蛋白。

　　免疫调节剂及其他 —胸腺素、转移因子、消炎痛、布洛芬等。

　　局部用药 —漱口液、糊剂、散剂、含片、软膏等。

　　物理疗法 —氦氖激光

　　对症和支持疗法

　　中医中药 —辨证施治。

　　二、带状疱疹(herpes zoster)：

　　病原体 —水痘-带状疱疹病毒，侵犯儿童引起水痘，成人则引起带状疱疹。

　　传播途径—空气传播、接触传染

　　临床表现 —多发生在夏秋季，潜伏期12-17天。前驱症状有低热、乏力，患部有疼痛、烧灼感，常见于胸腹腰及三叉神经。在红斑基础上出现水疱，周围红晕，疱疹沿神经带状单侧分布，疼痛明显。约7-10天结痂脱落，病程2-4周，愈后一般不复发，60岁以上患者约半数有疹后神经痛。

　　三叉神经带状疱疹可出现牙痛，面部皮肤及口内粘膜均有损害，口内疱疹多、溃疡大，疼痛较重，愈合较慢。若侵犯第一支，可发生结膜炎、角膜炎。

　　若侵犯面神经膝状神经节，可发生面瘫，外耳道耳翼疼痛，耳部带状疱疹、口咽部疱疹、耳鸣及听力下降、味觉下降等，称为膝状神经节综合征 (Ramsay-Hunt综合征或Hunt综合征)。

　　治疗：

　　抗病毒治疗—阿昔洛韦、阿糖腺苷和阿糖胞苷、干扰素

　　免疫增强治疗—转移因子、甲氰咪胍、免疫球蛋白

　　抗菌消炎镇痛

　　局部治疗

　　中医中药

　　三、手足口病(hand-foot-mouth disease)：

　　病原体— 柯萨奇A16型病毒与肠道病毒71型，我国主要为柯萨奇A16型病毒。 1957年在新西兰首次流行，1959年在英国流行时开始用此病名。

　　传播途径—借飞沫空气传播、消化道传播，好发于儿童，可流行可散发，成人也可感染，症状一般较轻。

　　临床表现—潜伏期3-4天，全身症状轻微。

　　口腔粘膜任何部位主要为腭及口咽部的红斑、水疱，多与皮疹同时出现，破后形成溃疡。皮肤损害常见于手指、足趾背面及指甲周围、手掌、足底、足跟，也可见于膝部及腿部，表现为红斑、丘疹及水疱，周围红晕。2-4天吸收干燥，结薄痂。病程5-7天，有自限性。

　　治疗原则—支持、抗病毒、预防细菌继发感染、隔离消毒。

　　第二节 口腔念珠菌病

　　口腔念珠菌病(oral candidiasis)是真菌——念珠菌属感染所引起的口腔粘膜疾病。

　　近年来，由于抗生素和免疫抑制剂在临床上的广泛应用，口腔粘膜念珠菌病的发生率也相应增高。

　　病因— 念珠菌为单细胞真菌，属隐球酵母科。据查25%-50%的健康人，其口腔、消化道、阴道可带有念珠菌，但并不发病，当宿主防御功能降低以后，这种非致病性念珠菌转化为致病性的，故称念珠菌为条件致病菌。念珠菌引起的感染又称为机会性感染或条件性感染。

　　发病机制— 白色念珠菌系条件致病菌。

　　病原体侵入机体后能否致病，取决于：毒力、数量、入侵途径与机体的适应性、 机体的抵抗能力及其他相关因素。

　　1.病原菌的毒性

　　(1)菌体形态：白色念珠菌在不同的培养环境下(温度和PH等)，有两种基本形态，即孢子和菌丝。

　　菌丝的产生增强了白色念珠菌的组织穿透力。在消化道或阴道内寄生的酵母样念珠菌并无致病性，而当它发育为菌丝型时才能致病。

　　(2)粘附能力：研究发现白色念珠菌对颊粘膜和阴道粘膜上皮细胞的粘附能力比其他念珠菌强，带芽管和假菌丝的白色念珠菌又比单纯孢子形态的强。

　　(3)侵袭酶：白色念珠菌具有多种对宿主有毒性的酶，如其表面的磷酯酶A和溶血磷酯酶，以及分泌型的胞外酸性蛋白酶等。

　　(4)表面受体：白色念珠菌表面有类似人体细胞膜上的补体C3片段的受体，目前认为这类受体可扰乱补体调理素的吞噬杀灭作用，并可促进病原菌孢子的聚集和增殖。

　　2.宿主的防御功能

　　(1)免疫功能：非特异性和特异性的免疫功能，特别是细胞免疫功能，在对抗白色念珠菌感染中起着主要作用。

　　(2)血清铁、锌代谢

　　(3)血清抑制因子：存在于正常人血清中对抗念珠菌的—种非抗体调理素，能使念珠菌凝集(clumping)，易被吞噬细胞杀灭。

　　(4) 葡萄糖和维生素A：血液及唾液中葡萄糖浓度升高可促进念珠菌生长。维生素A缺乏时、上皮组织干燥增生过度角化，皮肤粘膜抵抗力下降容易发生念珠菌感染。

　　(5)机械屏障：完整的正常皮肤对念珠菌的侵袭起着屏障作用，但当皮肤受潮或发生浸渍时则易引起感染。

　　3.医源性方面的因素

　　(1)抗生素的应用：随着广谱抗生素的应用，念珠菌病的发病率显著增加。

　　(2)皮质类固醇激素、免疫抑制剂等的作用：应用皮质激素、免疫抑制剂、化疗和放疗可抑制炎症反应 。

　　4.白色念珠菌感染与口腔白斑病的关系

　　临床表现— 口腔念珠菌病按其主要病变部位可分为：念珠菌口炎、念珠菌唇炎与口角炎、慢性粘膜皮肤念珠菌病。

　　1.念珠菌性口炎(candidal stomatitis)

　　(1)急性假膜型(雪口病)：急性假膜型念珠菌口炎，可发生于任何年龄的人，但以新生婴儿最多见，发生率4%，又称新生儿鹅口疮或雪口病。

　　好发部位为颊、舌、软腭及唇。

　　损害区粘膜充血，有散在的色白如雪的柔软小斑点，如针尖大小，不久即相互融合为白色或蓝白色丝绒状斑片，并可继续扩大蔓延，严重者扁桃体、咽部、牙龈。

　　(2)急性红斑型：急性红斑型念珠菌性口炎，为萎缩型，本型又称抗生素口炎，多见于成年人，常由于广谱抗生素长期应用而致 。

　　(3)慢性红斑型：本型又称义齿性口炎。损害部位常在上颌义齿腭侧面，多见于女性患者。 粘膜呈亮红色水肿，或有黄白色的条索状或斑点状假膜。

　　(4)慢性肥厚型：为增殖型，可见于颊粘膜、舌背及腭部。

　　念珠菌性白斑病有高于4%的恶变率，特别是高龄患者应提高警惕，争取早期活检，以明确诊断。

　　2.念珠菌性唇炎(candidal cheilitis)

　　本病为念珠菌感染引起的慢性唇炎，多发于高年(50岁以上)患者。一般发生于下唇，可同时有念珠菌口炎或口角炎。

　　3.念珠菌性口角炎(candidal angular cheilitis)

　　病的特征是常为双侧罹患，口角区的皮肤与粘膜发生皲裂，邻近的皮肤与粘膜充血，皲裂处常有糜烂和渗出物，或结有薄痂，张口时疼痛或溢血。 特征是“湿白糜烂”。

　　4.慢性粘膜皮肤念珠菌病(chronic muco-derma candidiasis，CMC)

　　5.艾滋病相关性白色念珠菌病 艾滋病病人的白色念珠菌感染甚为常见，且具有重要的诊断意义。

　　鉴别诊断—口腔念珠菌病应与另一种以假膜病损为特征的球菌性口炎(膜性口炎)鉴别。

　　致病菌—金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、肺炎双球菌等。

　　假膜特点—微突于口腔粘膜，灰黄色，致密而光滑，易拭去而出现渗血的糜烂面，周围炎症明显。

　　区域淋巴结肿大，可伴有全身反应。

　　治疗：

　　1.局部药物治疗

　　(1)2--4%碳酸氢钠(小苏打)溶液

　　(2)甲紫(龙胆紫)水溶液

　　(3)氯己定：氯己定有抗真菌作用

　　(4)西地碘：是高效、低毒和广谱杀菌活性的分子态碘制剂

　　(5)制霉菌素(mycostatin)

　　(6)咪康唑(miconazole)

　　2.全身抗真菌药物治疗

　　(1)酮康唑(ketoconazole)

　　(2)氟康唑({fluconazole}

　　(3)伊曲康唑(itraconazole)

　　3.增强机体免疫力 ： 辅以增强免疫力的治疗措施，如注射胸腺肽、转移因子。

　　4.手术治疗 ：若治疗效果不明显或患者不能耐受药物可手术摘除。

　　第三节 口腔结核

　　口腔软组织的结核病损包括：口腔粘膜结核初疮、口腔粘膜结核性溃疡、口腔寻常狼疮。

　　病原体—结核杆菌。但一般认为口腔粘膜对结核杆菌的攻击是有较强的抵抗力的 。

　　1.结核初疮(原发性综合征) ：经2—3周的潜伏期后，在入侵处可出现一小结，并可发展成顽固性溃疡，周围有硬结 。病人一般无痛感，局部发生淋巴结痛。

　　2.结核性溃疡： 口腔中最常见的继发性结核损害是结核性溃疡。病变可在粘膜任何部位发生，但常见于舌部。通常溃疡边界清楚，表现为浅表、微凹而平坦的溃疡，基底有少许脓性渗出物，除去渗出物后，可见暗红色的桑椹样肉芽肿。溃疡边缘微隆，呈鼠啮状，并向中央卷曲，形成潜掘状边缘。

　　3.寻常狼疮(lupus vulgaris)：一般发生于无结核病灶且免疫功能较好的青少年或儿童。早期损害表现为一个或数个绿豆大小的结节，质稍软而略高出皮肤表面，边界清楚，常无明显自觉症状。

　　诊断—根据临床特点，特别是无复发史而又长期不愈的浅表溃疡，应怀疑为此种损害。

　　口腔结核损害的确诊，主要取决于组织病理学检查，但活检应在控制继发感染后进行。

　　鉴别诊断：

　　1. 创伤性溃疡 ： 形态与损伤因子基本符合，除去创伤因子后损害逐渐好转。

　　2. 恶性肿瘤 ： 基底有硬结，边缘部位比结核损害更硬，相应的淋巴结坚硬、粘连。

　　3.梅毒：有溃疡或穿孔的梅毒瘤性浸润，常类似结核性病变。鉴别诊断应通过梅毒血清试验、结核菌素试验。

　　4.深部真菌感染 ：可以真菌培养或活检。

　　第四节 球菌性口炎

　　球菌性口炎(coccigenic stomatitis)是由金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、肺炎双球菌等为主的球菌感染所引起，临床上以形成假膜损害为特征，故又称为膜性口炎。

　　临床表现—本病可发生于口腔粘膜的任何部位，表面显著充血水肿、灼痛，假膜特点是较厚而微突出粘膜表面，致密而光滑，较易拭去，遗留渗出糜烂面。周围有明显炎症，唾液增多，疼痛。有非特异性口臭。区域淋巴结肿大压痛。全身症状较轻微。

　　诊断—原发性球菌性口炎是少见病，在诊断时首先要仔细询问病史及进行检查。

　　第五节 坏疽性口炎

　　坏疽是某局部组织发生急性坏死后，合并腐败菌感染而形成的一种特殊病理过程，即组织的腐败性坏死。目前，国内仅偶有个别病例发生。

　　病因— 樊尚螺旋体和梭形杆菌为主要致病菌，还合并产气荚膜杆菌与化脓性细菌的感染。

　　临床表现—疾病初起时常在单侧颊粘膜上出现紫红色硬结，迅速变黑脱落遗留边缘微突起的溃疡面，向深层扩展，并有大量坏死组织脱离，同时，颊部皮肤肿胀发亮，腐烂脱落，终致内外贯通，有特异性腐败恶臭，但疼痛轻微。痊愈后常遗留严重缺损。

　　治疗—仔细除去坏死组织，3%双氧水、氯己定清洗患部。青链霉素肌注，甲硝唑应用，补液、输血、补充维生素B、C。