抗菌药物治疗性应用的基本原则

　　一、诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物

　　二、尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物

　　三、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药

　　四、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订

　　根据病原菌、感染部位、感染严重程度和患者的生理、病理情况制订抗菌药物治疗方案，包括抗菌药物的选用品种、剂量、给药次数、给药途径、疗程及联合用药等。

　　注意：

　　1.据患者特点选择药物

　　引起肝损伤的药物：氯霉素、红霉素、林可霉素、利福平、异烟肼、米康唑、四环素，等。

　　引起肾损伤的药物：氨基糖苷类、万古霉素、两性霉素、多粘菌素、磺胺类，等。

　　适当的剂量、疗程和给药方法

　　2.全身性感染或脏器感染时应避免局部用药

　　青霉素类、头孢菌素类等易产生过敏反应的药物不可局部应用。氢基糖苷类等耳毒性药不可局部滴耳。 　　3.青霉素类、头孢菌素类和其他口内酰胺类、红霉素、克林霉素等消除半衰期短者，应一日多次给药。氟喹诺酮类、氨基糖苷类等可一日给药一次。

　　4.一般宜用至体温正常、症状消退后72～96小时。

　　5.严格控制预防性用药。

　　6.联合应用须有明确指征：

　　(1)病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。

　　(2).单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或2种以上病原菌感染。

　　(3).单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染。

　　(4)需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病。

　　(5)由于药物协同抗菌作用，联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少，如两性霉素B与氟胞嘧啶联合治疗隐球菌脑膜炎时，前者的剂量可适当减少，从而减少其毒性反应。联合用药时宜选用具有协同或相加抗菌作用的药物联合，如青霉素类、头孢菌素类等其他β内酰胺类与氨基糖苷类联合，两性霉素B与氟胞嘧啶联合。联合用药通常采用2种药物联合，3种及3种以上药物联合仅适用于个别情况，如结核病的治疗。此外必须注意联合用药后药物不良反应将增多

　　五、常用抗菌药

　　Ⅰ类：繁殖期杀菌剂

　　青霉素，头孢菌素类

　　Ⅱ类：静止期杀菌剂

　　氨基糖苷类，多粘菌素类，喹诺酮类

　　Ⅲ类：速效抑菌剂

　　四环素类，林可霉素，大环内酯类，氯霉素

　　Ⅳ类：慢效抑菌剂

　　磺胺类

　　合用的结果：

　　Ⅰ+Ⅱ：协同

　　Ⅰ+Ⅲ：拮抗

　　抗菌药物预防性应用的基本原则

　　一、内科及儿科预防用药

　　1.预防一种或两种特定病原菌引起的感染，可能有效;对防止任何细菌入侵，无效。

　　2.预防在一段时间内发生的感染可能有效;长期预防用药，无效。

　　3.患者原发疾病可以治愈或缓解者，预防用药可能有效。原发疾病不能治愈或缓解者(如免疫缺陷者)，预防用药应尽量不用或少用。对免疫缺陷患者，宜严密观察其病情，一旦出现感染征兆时，在送检有关标本作培养同时，首先给予经验治疗。

　　4.不宜常规预防性应用抗菌药物的情况：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者。

　　二、外科手术预防用药

　　(一)预防用药目的：预防手术后切口感染，清洁-污染或污染手术后预防手术后手术部位感染及全身性感染。

　　(二)预防用药基本原则：根据手术野有否污染或污染可能，决定是否预防用抗菌药物。

　　1.清洁手术 ：手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。手术野无污染，通常不需预防用抗菌药物。

　　预防用药的情况：①手术范围大、时间长、污染机会增加;②手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术、眼内手术等;③异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起搏器放置、人工关节置换等;④高龄或免疫缺陷者等高危人群。

　　2.清洁-污染手术 ：手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术野引致感染，故此类手术需预防用抗菌药物

　　包括：上/下呼吸道、上/下消化道、泌尿生殖道手术，或经以上器官的手术，如经口咽部大手术、经阴道子宫切除术、经直肠前列腺手术，以及开放性骨折或创伤手术。

　　3.污染手术 ：需预防用抗菌药物

　　包括：胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或开放性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染的手术。

　　术前已存在细菌性感染的手术，如腹腔脏器穿孔腹膜炎、脓肿切除术、气性坏疽截肢术等，属抗菌药物治疗性应用。

　　4.外科预防用抗菌药的选择及给药方法：

　　抗菌药物的选择视预防目的而定。原则：疗效肯定、安全、使用方便及价格相对较低的品种。

　　为预防术后切口感染，应针对金黄色葡萄球菌(以下简称金葡菌)选用药物。预防手术部位感染或全身性感染，则需依据手术野污染或可能的污染菌种类选用，如结肠或直肠手术前应选用对大肠埃希菌和脆弱拟杆菌有效的抗菌药物。

　　给药方法：接受清洁手术者，在术前0.5～2小时内给药，或麻醉开始时给药，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。如果手术时间超过3小时，或失血量大( >1500m1)，可手术中给予第2剂。抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时，总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。手术时间较短(<2小时)的清洁手术，术前用药一次即可。接受清洁-污染手术者的手术时预防用药时间亦为24小时，必要时延长至48小时。污染手术可依据患者情况酌量延长。对手术前已形成感染者，抗菌药物使用时间应按治疗性应用而定。

　　抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则

　　一、肾功能减退患者抗菌药物的应用

　　(一)基本原则

　　1.尽量避免使用肾毒性抗菌药物，确有应用指征时，必须调整给药方案。

　　2.根据感染的严重程度、病原菌种类及药敏试验结果等选用无肾毒性或肾毒性低的抗菌药物。

　　3.根据患者肾功能减退程度以及抗菌药物在人体内排出途径调整给药剂量及方法。

　　(二)抗菌药物的选用及给药方案调整

　　1.主要由肝胆系统排泄或由肝脏代谢，或经肾脏和肝胆系统同时排出的抗菌药物用于肾功能减退者，维持原治疗量或剂量略减。

　　2.主要经肾排泄，药物本身并无肾毒性，或仅有轻度肾毒性的抗菌药物，肾功能减退者可应用，但剂量需适当调整。

　　3.肾毒性抗菌药物避免用于肾功能减退者，如确有指征使用该类药物时，需进行血药浓度监测，据以调整给药方案，达到个体化给药;也可按照肾功能减退程度(以内生肌酐清除率为准)减量给药，疗程中需严密监测患者肾功能。

　　不宜或应尽量避免使用的药物：四环素类、磺胺类、头孢噻啶，等

　　需酌情减量的药物：氨基糖苷类、羧苄西林、多粘菌素类、万古霉素，等

　　按肾功能减退的轻、中、重的程度，调整剂量为：2/3～1/2;1/2～1/5;1/5～1/10