第三节 平喘药(重点)

　　支气管哮喘(简称哮喘)是常见的呼吸系统疾病，由支气管平滑肌痉挛、气道阻塞引起，以支气管哮喘、哮喘性支气管炎多见。

　　常用平喘药有肾上腺素能受体激动剂β2 受体激动剂、M 胆碱受体阻断剂、磷酸二酯酶抑制剂、白三烯受体阻断剂和吸入性糖皮质激素。

　　第一亚类 β2 受体激动剂

　　一、药理作用与临床评价

　　(一)作用特点

　　β2 受体激动剂是控制哮喘急性发作的首选药。常用的短效 β2 受体激动剂有沙丁胺醇

　　和特布他林，平喘作用维持时间 4～6h，是缓解轻、中度急性哮喘症状的首选药。

　　长效β2 受体激动剂有福莫特罗、沙美特罗及丙卡特罗，平喘作用维持时间 10～12h。长效β2 受体激动剂又分速效(数分钟起效)和缓慢起效(30min 起效)两类。

　　沙丁胺醇控释片也是长效β2 受体激动剂，一般不主张长期使用。

　　(二)典型不良反应

　　高剂量β2 受体激动剂可引起严重的低钾血症，尤其是危重型哮喘患者。合用茶碱类、糖皮质激素和利尿剂，以及低氧状态均可使低钾血症更为明显。常见不良反应包括震颤(尤其手震颤)、神经紧张、头痛、肌肉痉挛和心悸。偶见心律失常、外周血管扩张、睡眠及行为紊乱、支气管异常痉挛、荨麻疹、血管性水肿。

　　(三)禁忌证

　　妊娠期妇女。

　　(四)药物相互作用

　　1.危重型哮喘或急性哮喘发作时，可能出现低血钾。糖皮质激素、利尿剂可加重低血钾风险，故合并用药患者在用药前后及用药期间需要监测血钾浓度。

　　2.β受体阻断剂(普萘洛尔)能拮抗本类药的支气管扩张作用，故不宜合用。

　　3.与茶碱类药合用，可降低茶碱的血浆浓度，增强对支气管平滑肌的松弛作用，心悸等不良反应也加重。

　　4.非留钾利尿剂(噻嗪类利尿剂等)能引起心电图改变和低钾血症，β2 受体激动剂可使上述症状急性恶化，故合用需谨慎。

　　5.沙美特罗与三环类抗抑郁药合用，可增强心血管的兴奋性，两者不宜合用。在停用前者 2 周后，方可使用本品。

　　二、用药监护

　　(一)对哮喘急性发作宜选用短效药

　　短效β2：受体激动剂通常在数分钟内起效，适用于迅速缓解轻、中度哮喘急性症状，也可用于运动性哮喘。

　　(二)推荐平喘药的有益联合治疗

　　近年来，2014 年重度哮喘国际诊疗指南推荐吸入性糖皮质激素与长效β2 受体激动剂或长效 M 胆碱受体阻断剂联合使用，两者具有协同的抗炎和平喘作用。

　　(三)规范应用吸入给药

　　(1)β2 受体激动剂首选吸入给药，包括定量气雾剂吸入、干粉吸入、持续雾化吸人，药物吸人气道后直接作用于呼吸道，局部浓度高且起效迅速，只需较小剂量，全身性不良反应较少。

　　(四)注意用药的安全性

　　本类药品存在交叉过敏，患者只要对其中一种药品过敏，即不宜使用本类其他药品。

　　三、主要药品

　　沙丁胺醇

　　【适应证】用于缓解支气管哮喘或喘息型支气管炎伴有支气管痉挛的病症。

　　【注意事项】预防用药时，宜选取口服给药;控制发作时，适宜选取气雾或粉雾吸入剂。

　　特布他林

　　【适应证】用于支气管哮喘、慢性支气管炎、肺气肿和其他伴有支气管痉挛的肺部疾病。

　　沙美特罗

　　【适应证】用于防治支气管哮喘，包括夜间哮喘和运动引起的支气管痉挛;与支气管扩张剂和吸入性糖皮质激素合用，用于哮喘等可逆性阻塞性气道疾病。

　　第二亚类 白三烯受体阻断剂

　　可通过拮抗半胱氨酸白三烯或多肽白三烯靶组织上的受体，缓解支气管的应激性和慢性炎症病变，有效防治哮喘的药品称为白三烯受体阻断剂。常用药有孟鲁司特和扎鲁司特。

　　一、药理作用与临床评价

　　(一)作用特点

　　对哮喘尤其是对阿司匹林敏感的哮喘，孟鲁司特能减少发作次数和症状，减少对糖皮质激素的依赖，并且对糖皮质激素已耐药的患者也有效。口服吸收迅速而完全，生物利用度约64%，普通饮食对口服生物利用度和血药峰浓度无影响，只有极少量通过血一脑屏障，经胆汁排泄，清晨和夜间服药时的药动学无差异。

　　扎鲁司特能减轻气管收缩，减少哮喘发作、夜间憋醒次数，减少β2 受体激动剂的使用，并能改善肺功能。本品还能抑制多种刺激(如冷空气、运动和二氧化硫)引起的支气管痉挛，降低多种抗原(如花粉、猫毛屑等)引起的速发型及迟发型反应，预防运动和过敏原引起的哮喘发作。

　　(二)典型不良反应

　　常见嗜酸性粒细胞增多、血管炎性皮疹、心肺系统异常或末梢神经异常。

　　(三)禁忌证

　　1.本类药可由乳汁中分泌，哺乳期妇女不宜使用。

　　2.肝功能不全者禁用扎鲁司特。

　　(四)药物相互作用

　　1.可常规地与其他平喘药联合使用。

　　2.白三烯受体阻断剂可抑制肝药酶 CYP1A2 活性，竞争性抑制氨茶碱的分解，而使茶碱血浆浓度升高。

　　3.孟鲁司特不宜与阿司咪唑、咪达唑仑或三唑仑合用。与克拉霉素联合用药时，应考虑调整克拉霉素剂量。利福平、苯巴比妥可减少本品的生物利用度。

　　二、用药监护

　　(一)急性哮喘发作不宜应用白三烯受体阻断剂

　　(二)提倡联合应用糖皮质激素

　　(1)在与吸入性糖皮质激素的联合治疗方案中，应减少合用药物剂量。

　　(2)患者使用吸入性糖皮质激素，合用白三烯受体阻断剂后，糖皮质激素需渐减剂量。

　　三、主要药品

　　孟鲁司特

　　【适应证】用于15岁及15岁以上哮喘患者的预防和长期治疗，包括预防白天和夜间的哮喘症状，治疗对阿司匹林敏感的哮喘以及预防运动诱发的支气管哮喘，也用于减轻季节性过敏性鼻炎引起的症状。

　　第三亚类 磷酸二酯酶抑制剂

　　磷酸二酯酶抑制剂(PDEs)可以抑制磷酸二酯酶活性。

　　一、药理作用与临床评价

　　(一)作用特点

　　茶碱也是嘌呤受体阻断剂，对抗腺嘌呤对呼吸道的收缩作用，改善慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者膈肌收缩力，减少呼吸肌疲劳，改善肺功能。

　　氨茶碱是茶碱和乙二胺的复合物，进人体内后释放出茶碱.氨茶碱很少用于哮喘重度发作。静脉注射必须非常缓慢(至少超过 20min);肌内注射刺激性较大。

　　多索茶碱是茶碱衍生物，抑制平滑肌细胞内的磷酸二酯酶，使支气管平滑肌松弛，不阻断腺苷受体。多索茶碱支气管平滑肌松弛作用较氨茶碱强 10～15 倍，并具有茶碱所不具有的镇咳作用。不阻断腺苷受体，与茶碱相比，较少引起中枢、胃肠道和心血管等肺外系统的不良反应，但大剂量给药仍然会引起血压下降等。

　　(二)典型不良反应

　　常见过度兴奋、烦躁、心律失常加重、呼吸急促、震颤和眩晕等。少见出现过敏反应，表现为接触性皮炎、湿疹或脱皮。

　　(三)禁忌证

　　对茶碱不能耐受的患者、癫痫患者、严重心功能不全患者、急性心肌梗死伴有低血压患者、活动性消化道溃疡患者、未经控制的惊厥性疾病患者，不适用于哮喘持续状态或急性支气管痉挛发作的患者。

　　茶碱类药可透过胎盘屏障，脐带血浆浓度几乎和母体血浆浓度相当，使胎儿血清茶碱浓度升高到危险水平。只有在权衡对妊娠期妇女的益处大于对胎儿的危害之后，方可使用。

　　(四)药物相互作用

　　1.与糖皮质激素合用，对哮喘具有协同作用，联用适合中、重度哮喘的长期控制，有助于减少激素剂量，尤其适用于预防夜间哮喘发作和夜间咳嗽。与泼尼松合用，可使茶碱的生物利用度降低。

　　2.茶碱类药经肝药酶代谢。

　　3.与普萘洛尔等非选择性β受体阻断剂合用，药理作用相互拮抗，茶碱的支气管扩张作用受到抑制，同时茶碱的清除率降低，血浆药物浓度升高。 4.硫酸镁可拮抗茶碱所引起的室性心律失常。

　　二、用药监护

　　(一)依据监测血浆药物浓度来调整剂量和用药

　　(二)注意不同给药途径的差异

　　(1)肌内注射可刺激注射部位，引起疼痛、红肿，目前已少用。

　　(2)静脉注射需稀释至氨茶碱浓度低于 25mg/ml，或再稀释后改为静脉滴注。

　　(三)掌握平喘药适宜的服用时间

　　哮喘患者呼吸道阻力增加，通气功能下降，呈昼夜节律性变化：

　　(1)一般于夜晚或清晨气道阻力增加，呼吸道开放能力下降，可诱发哮喘。

　　(2)凌晨 O～2 时哮喘患者对乙酰胆碱和组胺反应最为敏感的时间。

　　(3)黎明前肾上腺素和环磷腺苷浓度、肾皮质激素低下，是哮喘的好发时间，故多数平喘药以临睡前服用为佳。

　　三、主要药品

　　茶碱

　　【适应证】用于缓解支气管哮喘的发作，哮喘急性发作后的维持治疗，也用于缓解阻塞性肺疾病伴有的支气管痉挛的症状。

　　【注意事项】

　　(1)茶碱类药可致心律失常。

　　(2)吸烟、慢性乙醇中毒和诱导肝药酶均可降低茶碱血浆浓度，茶碱剂量需要适当增加。

　　氨茶碱

　　【适应证】用于各种哮喘。

　　【注意事项】茶碱可使青霉素灭活或失效，不宜合用。

　　第四亚类 M 胆碱受体阻断剂

　　M 胆碱受体阻断剂可阻断迷走神经通路，降低迷走神经兴奋性，产生松弛支气管

　　平滑肌作用。目前用作平喘药的有异丙托溴铵和噻托溴铵。

　　一、药理作用与临床评价

　　(一)作用特点 M 胆碱受体阻断剂舒张支气管的作用比β2 受体激动剂弱，起效也较慢，但长期应用不易产生耐药性。

　　异丙托溴铵为季铵盐，口服不易吸收，制成气雾剂，吸入后 5min 起效。

　　噻托溴铵干粉作为长效 M 胆碱受体阻断剂，不适用于缓解急性支气管痉挛，适用于可逆性气道阻塞的维持治疗和 COPD。

　　(二)典型不良反应

　　部分患者用药后即发过敏反应(包括皮疹)。长期使用不易产生耐药性。

　　(三)禁忌证

　　对阿托品或其衍生物过敏的患者禁用。

　　(四)药物相互作用

　　与β2 受体激动剂联合吸入，产生协同作用。

　　二、用药监护

　　(一)提倡联合用药

　　(1)与β2 受体激动剂、磷酸二酯酶抑制剂及吸入性糖皮质激素联合应用可增强本品对支气管的扩张作用。

　　(2)长期应用β2 受体激动剂可致β受体下调，长期应用噻托溴铵和溴化异丙托品对β受体无影响

　　(3)某些哮喘患儿应用较大剂量β2 受体激动剂不良反应明显，可换用 M 胆碱受体阻断剂，尤其适用于夜间哮喘及痰多患儿。

　　(4)与β2 受体激动剂有协同作用。

　　(二)监护用药的安全性

　　(1)防止雾化液和药粉接触患者的眼睛。

　　(2)注意监护抗胆碱药的不良反应，如口干、便秘、心悸。

　　三、主要药品

　　异丙托溴铵

　　【适应证】用于慢性阻塞性肺疾病相关的支气管痉挛的维持治疗，包括慢性支气管炎、肺气肿哮喘等。

　　【注意事项】伴有尿道梗阻的患者，用药后尿潴留危险性增高

　　噻托溴铵

　　【适应证】同异丙托溴铵。

　　【注意事项】中重度肾功能不全者、妊娠及哺乳期妇女、18 岁以下的患者慎用。

　　第五亚类 吸入性糖皮质激素

　　目前哮喘的控制主要采用以糖皮质激素为主的长期综合治疗。

　　吸入性糖皮质激素有丙酸倍氯米丙酸氟替卡松和布地奈德。

　　一、药理作用与临床评价

　　(一)作用特点

　　糖皮质激素具有强大的抗炎功能，减轻气道炎症反应，是哮喘长期控制的首选药。

　　(二)典型不良反应

　　吸入性糖皮质激素所需剂量较小，与口服剂型相比，全身不良反应较轻、较少。

　　(三)禁忌证

　　禁用于哮喘急性发作期。

　　二、用药监护

　　(一)急性哮喘发作时不宜选用

　　哮喘者在应用吸入性糖皮质激素时宜注意下列事宜：

　　(1)吸入性糖皮质激素为控制呼吸道炎症的预防性用药，即使是在患者无症状时仍应常规使用。

　　(2)吸入性糖皮质激素不应作为哮喘急性发作的首选药。

　　(3)哮喘急性发作时，应首先使用快速、短效的支气管扩张剂(如沙丁胺醇)。

　　(二)掌握吸入性糖皮质激素不同品种之间的剂量换算关系

　　(三)规范应用吸入性糖皮质激素

　　(四)注意吸入给药与全身给药的转换

　　(五)预防吸入性糖皮质激素的不良反应

　　长期吸入较大剂量的糖皮质激素，患者骨矿物质密度可能导致骨质疏松症。建议患者加服钙剂和维生素 D，促进钙的吸收，以减少骨折的风险。

　　三、主要药品

　　倍氯米松

　　【适应证】用于需长期全身应用糖皮质激素或非激素类药治疗无效的慢性支气管哮喘患者，以防止哮喘急性发作，也可用于常年性、季节性过敏性鼻炎和血管收缩性鼻炎。

　　【注意事项】

　　(1)儿童、妊娠期妇女、活动性肺结核者慎用。

　　(2)部分患者吸入后出现声音嘶哑，可暂停吸入。

　　氟替卡松

　　【适应证】用作持续性哮喘的长期治疗，季节性过敏性鼻炎(包括枯草热)和常年性过敏性鼻炎的预防和治疗。

　　【注意事项】

　　(1)鼻腔感染时，应予恰当治疗。

　　(2)儿童、哺乳期妇女慎用。

　　(3)吸入气雾剂为预防性质，即使无症状也应定期使用。

　　(4)与其他吸入疗法一样，给药后由于喘息立刻增加可出现相反的支气管痉挛，此时应即吸人速效支气管扩张剂，立即停用。

　　布地奈德

　　【适应证】用于支气管哮喘的症状和体征的长期控制。预防鼻息肉切除术后鼻息肉的再生，对症治疗鼻息肉。

　　【注意事项】

　　(1)布地奈德溶液对患者吸气配合的要求不高，起效较快，适用于轻、中度哮喘急性发作时的治疗。

　　(2)2 岁以下儿童应避免使用。

　　(3)应避免合用酮康唑、伊曲康唑或其他强 CYP3A4 抑制剂。

　　(4)活动性肺结核患者慎用。

　　例题：

　　1. 预防过敏性哮喘宜选用

　　A. 异丙肾上腺素

　　B. 麻黄碱

　　C. 色甘酸钠

　　D. 肾上腺素

　　E. 氨茶碱

　　2. 剧烈干咳宜选用下列哪一种镇咳药：

　　A. 苯丙哌林

　　B. 喷托维林

　　C. 右美沙芬

　　D. 可待因

　　E. 那可丁

　　3.沙丁胺醇的特点不包括以下哪一项?

　　A.对β2受体的选择性比异丙肾上腺素高

　　B.心脏反应比异丙肾上腺素轻微

　　C.可收缩支气管粘膜血管

　　D.用于治疗支气管哮喘

　　E.可气雾吸入给药

　　参考答案

　　1、C 2、D 3、C