第七章 抗心律失常药

　　心律失常是指心律起源部位、心搏频率及激动传导等任何一项出现异常。临床可根据心律失常时心率的快慢，分为快速型和缓慢型心律失常两类。缓慢型心律失常的治疗药物为异丙肾上腺素或阿托品。

　　本章主要讨论快速型心律失常的药物治疗。治疗快速型心律失常药物的特点有：

　　(1)一个药物可以治疗不同的心律失常，一种抗心律失常药可能具有多种作用。

　　(2)Ⅰa、Ⅰb、Ⅰc三个亚类对不同的心肌细胞具有不同的选择性作用，因此它们的临床应用亦有差别。

　　(3)作用机制复杂，易与其他药物发生相互作用。

　　(4)抗心律失常药有附加的负性肌力作用。抗心律失常药在某种条件下都可引起心律失常(致心律失常作用)。促心律失常多发生在开始用药24～48h，72h后渐为减少。

　　一、药理作用与临床评价

　　1.作用特点

　　①Ⅰ类：Ⅰa类主要用于心房扑动、心房颤动的复律;复律后窦律的维持，控制危及生命的室性心律失常。Ⅰb类对短动作电位时程的心房肌无效，仅用于室性心率失常。Ⅰc类适用于室上性和室性心律失常

　　②Ⅱ类：阻断β肾上腺素受体，降低交感神经活性，减轻由β受体介导的心律失常。具有内源性拟交感活性的β受体阻断剂对心率和心肌功能的抑制作用不强。β受体阻断剂的脂溶性大小可以影响药物的吸收和代谢。脂溶性大小为：美托洛尔、普萘洛尔、噻吗洛尔>比索洛尔>阿替洛尔

　　③Ⅲ类：室上性心动过速及心室颤动的终止和预防;其他药物无效的阵发性室上性心动过速;阵发性心房扑动、心房颤动(包括合并预激综合征者及持续性心房颤动)

　　④Ⅳ类：静脉注射可终止阵发性室上性心动过速和左心室特发性室性心动过速;口服减慢心房颤动、心房扑动和持续性房性心动过速

　　2.典型不良反应

　　①缓慢型心律失常

　　②折返性心律失常加重

　　③尖端扭转室性心动过速

　　④血流动力学障碍

　　3.禁忌证

　　①美西律：Ⅱ或Ⅲ度房室传导阻滞者、严重心动过缓及病窦综合征者

　　②普罗帕酮：窦房结功能障碍、严重房室传导阻滞、双束支传导阻滞患者、严重充血性心力衰竭、心源性休克、严重低血压及对该药过敏者禁用;还禁用于冠心病心肌缺血、心肌梗死以及器质性心脏病伴有心功能不全的患者

　　③β受体阻断剂：支气管痉挛性哮喘、症状性低血压、心动过缓或Ⅱ度以上房室传导阻滞(除非已安装起搏器)，心力衰竭合并显著水钠潴留需要大剂量利尿剂、血流动力学不稳定需要静脉使用心脏正性肌力药物等。下肢间歇性跛行是绝对禁忌症

　　④胺碘酮：甲状腺功能异常或有既往史者;对碘过敏者;Ⅱ度或Ⅲ度房室传导阻滞，双束支传导阻滞(除非已安装起搏器)和Q-T间期延长者;病态窦房结综合征者禁用

　　⑤维拉帕米：病窦综合征患者和Ⅱ或Ⅲ度房室阻滞患者禁用;心房扑动、心房颤动伴显性预激综合征患者禁用;严重左心室功能不全和低血压患者应禁用;妊娠早、中期妇女禁用;妊娠晚期不应使用，除非用药的益处大于其危险性

　　⑥地尔硫：病窦综合征和Ⅱ或Ⅲ度房室传导阻滞患者，以及严重心力衰竭患者禁用。计划妊娠的妇女禁用注射液

　　4.药物相互作用

　　①美西律：与其他抗心律失常药可能有协同作用，可用于顽固心律失常，但不宜与其他Ⅰb类药合用;西咪替丁可使美西律血浓度发生变化

　　②普罗帕酮：避免与Ⅰ类和Ⅲ类抗心律失常药联合应用;可增加血清地高辛浓度;与华法林合用时，可增加华法林血浆浓度和延长凝血酶原时间;与西咪替丁合用，可增加普罗帕酮血清药浓度

　　③β受体阻断剂：酒精、苯妥英钠、利福平、苯巴比妥和吸烟均可降低脂溶性β受体阻断剂的血浆浓度和半衰期;西咪替丁和肼屈嗪可提高普萘洛尔和美托洛尔的生物利用度;β受体阻断剂和其他降压药间的累加效应;吲哚美辛和其他非甾体抗炎药可拮抗β受体阻断剂的降压作用

　　④胺碘酮：肝酶CYP3A4的代谢底物。西咪替丁抑制CYP3A4，增加胺碘酮血浆药物浓度;利福平诱导CYP3A4，降低胺碘酮血浆药物浓度;增加相应底物如地高辛、华法林等的血浆药物浓度;与地高辛合用，增加胺碘酮血浆药物浓度，加重对窦房结和房室结的抑制作用以及对消化系统和神经系统的毒性作用;与奎尼丁、普鲁卡因胺、双异丙比胺合用，增加胺碘酮血浆浓度、效应以及尖端扭转型心律失常的发生率;与地尔硫、维拉帕米合用，可发生心动过缓、房室阻滞;与β受体阻断剂合用，可发生心动过缓、房室阻滞

　　⑤维拉帕米和地尔硫：与其他抗高血压药物合用时，可加重低血压;和β受体阻断剂合用时，可加重负性肌力作用;维拉帕米可增加卡马西平、环孢素和茶碱的药物浓度;当地尔硫与β受体阻断剂或抗高血压药物合用时可使心动过缓、低血压、心室功能的恶化等不良作用发生叠加;西咪替丁和雷尼替丁可增加地尔硫的浓度。地尔硫可增加地高辛、环孢素和卡马西平的浓度

　　二、用药监护

　　1.依据药品的排除途径选药

　　在选择用药上，主要考虑药物的排除途径，以避免药物在肝脏疾病患者中的蓄积、副作用以及是否具有受体选择性和血管扩张作用。

　　2.停用β受体阻断剂必须缓慢

　　(1)停用β阻滞剂应逐步撤药，整个撤药过程至少2周，每间隔2～3日剂量减半，停药前最后的剂量至少给4日。

　　(2)手术前停用β阻滞剂，必须至少在48h前，但毒性弥漫性甲状腺肿和嗜铬细胞瘤术前不能停药。

　　3.注意胺碘酮剂量的个体差异，严密随访观察

　　(1)胺碘酮个体反应受多种因素影响，一次调节需要较长(甚至达数月)的观察时间才能确定疗效和安全性。

　　(2)胺碘酮静脉注射最好不要超过3~4日。

　　4.减少胺碘酮不良反应所造成的伤害

　　(1)胺碘酮引起的肺毒性最短见于用药后1周，多在连续用药3~12个月后出现。

　　(2)严重的消化系统不良反应是肝炎和肝硬化。

　　(3)易导致甲状腺功能异常。

　　(4)静脉使用的主要副作用是低血压和心动过缓，减慢静脉推注速度、补充血容量、使用升压药或正性肌力药可以预防。

　　三、主要药品

　　普鲁卡因胺

　　【适应证】 室性心律失常。

　　【注意事项】

　　(1)对普鲁卡因及相关药物过敏者慎用。

　　(2)妊娠及哺乳期妇女慎用。

　　(3)支气管哮喘、肝肾功能障碍、低血压、心脏收缩功能明显降低者慎用。

　　(4)治疗房性心动过速时需在使用地高辛的基础上应用。

　　(5)静脉应用易出现低血压，宜慢速滴注。