第十四章 急性盆腔炎

　　(一)病因

　　1.产后或流产后感染 2宫腔内手术操作后感染 3.经期卫生不良 (上述感染的病原体以下生殖道内源性菌群的病原体为主，如葡萄球菌、链球菌、大肠杆菌、厌氧菌等。) 4.感染性传播疾病  5.邻近器官炎症直接蔓延 6.慢性盆腔炎急性发作 7.宫内节育器

　　(二)病理

　　1.急性子宫内膜炎及急性子宫肌炎多见于流产、分娩后。

　　2.急性输卵管炎、输卵管积脓、输卵管卵巢脓肿 急性输卵管炎主要由化脓菌引起，根据不同的传播途径而有不同的病变特点。

　　(1)若炎症经子宫内膜向上蔓延，首先引起输卵管粘膜炎，输卵管粘膜肿胀、间质水肿、充血及大量中性粒细胞浸润，重者输卵管上皮发生退行性变或成片脱落，引起输卵管粘膜粘连，导致输卵管管腔及伞端闭锁，若有脓液积聚于管腔内则形成输卵管积脓。

　　(2)卵巢很少单独发炎，白膜是良好的防御屏障，卵巢常与发炎的输卵管伞端粘连而发生卵巢周围炎，称输卵管卵巢炎，习称附件炎。炎症可通过卵巢排卵的破孔侵入卵巢实质形成卵巢脓肿，脓肿壁与输卵管积脓粘连并穿通，形成输卵管卵巢脓肿。输卵管卵巢脓肿可以发生在急性附件炎初次发病之后，但往往是在慢性附件炎屡次急性发作的基础上形成。脓肿多位于子宫后方或子宫、阔韧带后叶及肠管间粘连处，可破人直肠或阴道，若破入腹腔则引起弥漫性腹膜炎。

　　3.急性盆腔结缔组织炎。内生殖器急性炎症时，或阴道、宫颈有创伤时，病原体经淋巴管进入盆腔结缔组织而引起结缔组织充血、水肿及中性粒细胞浸润。以宫旁结缔组织炎最常见，开始局部增厚，质地较软，边界不清，以后向两侧盆壁呈扇形浸润，若组织化脓则形成盆腔腹膜外脓肿，可自发破入直肠或阴道。

　　4.急性盆腔腹膜炎。盆腔内器官发生严重感染时，往往蔓延到盆腔腹膜，发炎的腹膜充血、水肿，并有少量含纤维素的渗出液，形成盆腔脏器粘连。当有大量脓性渗出液积聚于粘连的间隙内，可形成散在小脓肿;积聚于直肠子宫陷凹处则形成盆腔脓肿，较多见。脓肿的前面为子宫，后方为直肠，顶部为粘连的肠管及大网膜，脓肿可破入直肠而使症状突然减轻，也可破入腹腔引起弥漫性腹膜炎。

　　5.败血症及脓毒血症。当病原体毒性强，数量多，患者抵抗力降低时，常发生败血症。多见于严重的产褥感染、感染流产，近年也有报道放置宫内节育器、输卵管结扎手术损伤器官引起的败血症，若不及时控制，往往很快出现感染性休克，甚至死亡。发生感染后，若身体其他部位发现多处炎症病灶或脓肿者，应考虑有脓毒血症存在，但需经血培养证实。

　　(三)临床表现

　　1.可因炎症轻重及范围大小而 有不同的临床表现 .

　　①发病时下腹痛伴发热，若病情严重可有寒战、高热、头痛、食欲不振。

　　②月经期发病可出现经量增多、经期延长，非月经期发病可有白带增多。

　　③若有腹膜炎，则出现消化系统症状如恶心、呕吐、腹胀、腹泻等。

　　④若有脓肿形成，可有下腹包块及局部压迫刺激症状;包块位于前方可出现膀胱刺激症状，如排尿困难、尿频，若引起膀胱肌炎还可有尿痛等;包块位于后方可有直肠刺激症状。

　　⑤若在腹膜外可致腹泻、里急后重感和排便困难。

　　2.根据感染的病原体不同，临床表现也有差异

　　①淋病奈氏菌感染起病急，多在48小时内出现高热、腹膜刺激征及阴道脓性分泌物。

　　②非淋病奈氏菌性盆腔炎起病较缓慢，高热及腹膜刺激征不明显，常伴有脓肿形成。

　　③若为厌氧菌感染，则容易有多次复发，脓肿形成。

　　④沙眼衣原体感染病程较长，高热不明显，长期持续低热、主要表现为轻微下腹痛，久治不愈，阴道不规则出血。

　　3.体征

　　①患者呈急性病容，体温升高，心率加快，腹胀，下腹部有压痛、反跳痛及肌紧张，肠鸣音减弱或消失。

　　②盆腔检查： a阴道可能充血，并有大量脓性分泌物。 b将宫颈表面的分泌物拭净，若见脓性分泌物从宫颈口外流，说明宫颈粘膜或宫腔有急性炎症。穹隆有明显触痛，须注意是否饱满;宫颈充血、水肿、举痛明显。宫体稍大，有压痛，活动受限;子宫两侧压痛明显。 c若为单纯输卵管炎，可触及增粗的输卵管，有明显压痛; d若为输卵管积脓或输卵管卵巢脓肿，则可触及包块且压痛明显。 e宫旁结缔组织炎时，可扪到宫旁一侧或两侧有片状增厚，或两侧宫骶韧带高度水肿、增粗，压痛明显; f若有脓肿形成且位置较低时，可扪及后穹隆或侧穹隆有肿块且有波动感，三合诊常能协助进一步了解盆腔情况。

　　(四)诊断

　　1.根据病史、症状和体征可作出初步诊断。此外，还需作必要的化验，如血常规、尿常规、宫颈管分泌物及后穹隆穿刺物检查。

　　2.诊断标准：急性盆腔炎的临床诊断标准，需同时具备下列3项：

　　①下腹压痛伴或不伴反跳痛;

　　②宫颈或宫体举痛或摇摆痛;

　　③附件区压痛。

　　3.下列标准可增加诊断的特异性

　　(1)宫颈分泌物培养或革兰染色涂片淋病奈氏菌阳性或沙眼衣原体阳性; (2)体温超过 38℃; (3)血 WBC总数升高; (4)后穹隆穿刺抽出脓性液体; (5)双合诊或B型超声检查发现盆腔脓肿或炎性包块。