广西医师变更执业注册申请审核表
来源 :广西卫生卫计委 2018-06-29
中医师变更执业注册申请审核表
姓 名：
医 师 资 格 级 别：
类 别：
医师资格证书编码：
原医师执业证书编码：
新医师执业证书编码：
填表时间： 年 月 日
中华人民共和国卫生部监制
填 表 说 明
1. 本表供变更医师执业注册事项使用。
2. 下载打印的申请表格式应与网上的申请表格式完全相同，不得自行更改。采用A4纸打印。表格内容一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3. 封面、表1～2由申请人填写，表3～4由有关部门填写，封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。
4. 跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的新医师执业证书编码。
5. 表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
6. 申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
7. 申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。
8. 学历应填写与申请类别相应的最高学历。
9. “相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。
10.申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构名称、登记号、地址及邮政编码。
11.填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写;申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写;申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。
12.如填写内容较多，可另加附页。
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姓 名 |
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性 别 |
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照
片 | |||
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出生年月 |
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民 族 |
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学 历 |
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所学系、 专业 |
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家庭地址及 邮政编码 |
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专业技术职务 任职资格 |
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身份证号码 |
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原执业机构 名称及登记号 |
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原执业机构 地址 |
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邮政 编码 |
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原执业类别 |
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原执业级别 |
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获得执业助理医师资格的时间 |
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获得执业医师 资格的时间 |
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何时何地因何 种原因受过何 种处罚或处分 |
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个 人 工 作 经 历 | |||
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时 间 |
单 位 |
技术职务 |
证明人 |
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健康状况 |
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其他要说 明的问题 |
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申请人签字： 年 月 日 | ||
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拟变更
注册事项 |
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变更
注册理由 |
申请人签字： 年 月 日 |
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原执业 机构意见 |
负责人： 印 章
年 月 日 |
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原执业机构上级主管部门审批意见 |
负责人： 印 章
年 月 日 |
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原注册 卫生行政 部门审批 意 见 |
负责人： 印 章 年 月 日 |
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拟执业 机构意见 |
级别：
类别：
拟聘用的科目： 负责人： 印 章 年 月 日 |
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拟执业 机构上级 主管部门 意 见 |
级别：
类别：
拟聘用的科目： 负责人： 印 章 年 月 日 |
医师变更执业注册申请审核表
(示范文本)
姓 名： 张三
医师资格 级别： 执业医师
类 别： 临 床
医师资格证书编码：200545110450122197807082604
原医师执业证书编码：110450000025395
新医师执业证书编码：
填表时间：2006年 10 月18日
中华人民共和国卫生部监制
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卫生行政 部门审批 意见 |
执业机构及登记号：
机构地址及邮编：
级别：
类别：
聘用的科目：
印 章 负责人： 年 月 日 |
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医师执业 证书编码 |
执业医师 |
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执业助理医师 | |
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备
注 |
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姓 名 |
张三 |
性 别 |
男 |
贴近期二寸免冠正面半身照 | |||
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出生年月 |
1974.12 |
民 族 |
汉族 | ||||
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学 历 |
本科 |
所学系、 专业 |
临床医学 | ||||
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家庭地址及 邮政编码 |
南宁市桃源路78号 530021 | ||||||
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专业技术职务 任职资格 |
主治医师 | ||||||
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身份证号码 |
450122197807082612 | ||||||
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原执业机构 名称及登记号 |
名称：南宁市示范性医院 登记号：49918823245032711A1001 | ||||||
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原执业 机构地址 |
南宁市桃源路78号 |
邮 政 编 码 |
530021 | ||||
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原执业类别 |
临床 |
原执业级别 |
执业医师 | ||||
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获得执业助理 医师资格的时间 |
2000年12月18日 | ||||||
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获得执业医师 资格的时间 |
2005年12月18日 | ||||||
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何时何地因何 种原因受过何 种处罚或处分 |
无 | ||||||
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个 人 工 作 经 历 | |||
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时 间 |
单 位 |
技术职务 |
证明人 |
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1999.2－2004.12 |
南宁市示范性医院 |
医师 |
李红 |
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2005.1-2006.9 |
南宁市示范性医院 |
主治医师 |
张强 |
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2006.10至今 |
南宁市计划诊所 |
主治医师 |
李伟 |
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以下空白 |
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身体和健 康状况 |
健康 | ||
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其他要说 明的问题 |
无 | ||
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申请人签字： 张三 2006年10月18日 | ||
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拟变更
注册事项 |
执业地点变更,变更到南宁市计划诊所 登记号: 49918823245032711A1005 地址:南宁市桃源路32号 邮编:530021
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变更
注册理由 |
工作变动。
申请人签字：张三 2006年10月18日 |
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原执业 机构意见 |
同意变更执业地点。
印 章
负责人：陈 经 2006年10 月25日 |
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原执业机构上级主管部门审批意见 |
同意变更执业地点。
印 章
负责人：周文伟 2006年10月30日 |