【第一站】

　　★病史采集

　　男45岁突发心前区疼痛伴大汗1小时急诊入院。

　　要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请口述应如何询问该患者现病史及相关病史的内容 时间：准备3分钟，口述回答7分钟

　　诊断：急性心肌梗死

　　评分要点：(总分15分)

　　一、问诊内容(13分)

　　(一)、现病史(10分)

　　⒈根据主诉及相关鉴别询问(8分)

　　⑴心前区疼痛范围、性质、程度和持续时间，放射部位，诱发和缓解因素3分

　　⑵呼吸困难程度，有无咳嗽、气喘、咯粉红色泡沫样痰?2分

　　⑶发病诱因及有无发热和休克等伴随表现?2分 ⑷饮食、睡眠和二便情况1分

　　⒉诊疗经过(2分)

　　⑴是否到医院看过?作过哪些检查?1分 ⑵治疗情况如何?1分

　　(二)、其他有关病史(3分)

　　1、药物过敏史1分

　　2、与该病有关的其他病史：高血压、高血脂、糖尿病、冠心病史及吸烟、饮酒情况2分

　　二、问诊技巧(2分)

　　(一)、条理性差、不能抓住重点0.5分 (二)、没有围绕病情询问0.5分

　　(三)、问诊语言不恰当0.5分 (四)、暗示性问诊0.5分

　　★病例分析

　　病例摘要 女性，49岁，大便次数增加、带血3个月。3月前无明显诱因，排便次数增多，3-6次/天,不成形，间断带暗红色血迹。有中、下腹痛，无明显腹胀及恶心呕吐。无发热，进食可。近来明显乏力，体重下降约4kg。为进一步诊治收入院。既往体健，家族中无类似疾病患者。

　　查体：T37.2℃,P78次/分，R18次/分，BP120/80mmHg 一般状况稍差，皮肤无黄染，结膜苍白，浅表淋巴结未及肿大。心肺无明确病变。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛，无肌紧张，肝脾未及。右下腹似可及约4×8cm2质韧包块，可推动，边界不清，移动性浊音(-)，肠鸣音大致正常，直肠指诊未及异常。

　　辅助检查：大便潜血(+), 血WBC4.6×109/L:,Hb86g/L,入院后查血CEA42ng/mL。

　　评分要点：(总分22分)

　　一、诊断及诊断依据(8分)

　　(一)诊断 结肠癌 (4分)

　　(二)诊断依据(4分)

　　1.排便习惯改变，便次增加 1分 2.暗红色血便，便潜血(+)1分

　　3.右下腹肿块1分 4.伴消瘦、乏力1分

　　二、鉴别诊断(6分)

　　1.炎症性肠病2分 2.回盲部结核2分 3. 阿米巴痢疾2分

　　三、进一步检查(4分)

　　1.钡剂灌肠造影2分 2.结肠镜检1分 3.腹部B超1分

　　四、治疗原则(4分)

　　1.病理证实后行根治性手术2分 2.辅助化疗2分 得分秘籍：便潜血+CEA=结肠癌

　　【第二站】

　　★体格检查(总分20分)

　　1、眼的运动(5分) 考官指定考生为被检者做眼球运动(5分)

　　A、查体前，爱伤意识。(1分) 态度、语言(告知)、动作

　　B、眼球运动检查方法正确(3分);

　　检查者执目标物(如棉签或笔尖或示指尖)，于受检查者眼前30～40cm(1分)，告知被检查者头不要转动，眼球随目标物方向移动(1分)，一般按被检者左、左上、左下，右、右上、右下6个方向的顺序进行(每个方向0.5分)。

　　C、检查结束后应说的话。(1分) 态度、语言(告知)、动作

　　2、乳腺触诊(5分) 考官指示考生做乳房触诊演示(在人体模具上操作)(5分)

　　A、查体前，爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作

　　B、触诊手法正确(1分)

　　被检查者取仰卧位，双臂放松平放于身体两侧，可以用一小枕头垫高肩部有助于检查;

　　检查者首先将自己双手对搓使之暖和，然后将一手的手掌和手指平置在乳房上，用指腹轻施压力，以旋转或来回滑动进行触诊。

　　C、触诊顺序正确(1分)：

　　先由健侧乳房开始，后检查患侧，结合本病例，应先检查左侧乳房，后检查右侧乳房(若左、右次序颠倒，则不能得分!)

　　D、检查结束后爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作

　　提问：触诊乳房时应注意那些物理征象?(1分)

　　答：硬度和弹性，压痛，包块(部位、大小、外形、硬度、压痛、活动度)。

　　提问补充：视诊乳房时主要内容有那些?(1分)

　　答：①观察两侧乳房是否对称(0.5分)，乳房有无溢液(0.5分);②乳房表观情况：皮肤颜色，皮下浅表静脉，皮肤有无红肿，“橘皮”征，“酒窝”征，溃疡等(1分)。③乳头：位置、大小、对称，内陷等。(1分)④皮肤回缩 ⑤腋窝和锁骨上窝

　　3、关节运动(5分)

　　①运动与功能检查 观察姿势、活动、步态、以及活动时是否引起疼痛。3分

　　②四肢和关节通常作被动活动检查，怀疑神经肌肉疾患则主动活动和被动活动均须检查。2分

　　4、膝反射(5分)

　　坐位检查时，被检者小腿完全松弛下垂(仰卧位检查时，被检查者仰卧，检查者以左手托起其膝关节使之屈曲约120度)，右手持叩诊锤叩膝盖髌骨下方股四头肌腱，可引出小腿伸展。

　　★基本操作技能

　　胸前心脏按压 (总分20分)

　　患者男性，40岁，因心跳骤停，请你作胸外心脏按压进行急救(在医学模拟人上操作)(20分)

　　(1)是否注意患者背部需垫板(或硬质床)(2分)

　　(2)是否注意保持患者气管通畅(2分)

　　应让模拟人头向后仰，将下颌推向前上方，使患者呼吸道畅通，如有呕吐物应注意清除。

　　(3)施术者手掌在患者胸前按压着力点选择正确(2分)

　　解开患者上衣，暴露全胸，考生两手掌重叠，—手掌置于患者胸骨中、下1/3交界处的正中线上，另一手掌置于其手背上，手指不触及胸壁。

　　(4)按压动作正确：双臂绷直，双肩中点垂直于按压部位，利用考生上身重量有节奏地垂直下压。(4分)

　　(5)按压频率与力度(按压深度)正确：速率80~100次/分，下压深度适宜，—般为3~5厘米。(4分)

　　(6)提问加操作：如果患者呼吸停止，且你1人进行抢救，你将如何操作? (6分)

　　答：口对口呼吸操作正确：①一手以拇指及示指捏住患者鼻孔，使其闭塞(2分);

　　②然后口对口密切接触向模拟人口内吹气，以见胸起伏为度(2分)。

　　③ 吹气频率： 单、双人操作时胸外按压30次，吹气2次，如此反复进行。(2分)

　　【第三站】 二尖瓣心、水泡音