胸腔穿刺术

　　【胸腔穿刺术适应证】

　　1.诊断 原因未明的胸腔积液，可作诊断性穿刺，作胸水涂片、培养、细胞学和生化学检查以明确病因。

　　2.治疗 胸腔大量积液、气胸产生压迫症状，可抽液或抽气以减压;急性脓胸或恶性肿瘤侵及胸膜引起积液，可抽液或注入药物。

　　【胸腔穿刺术术前准备】

　　1.了解、熟悉病人病情。

　　2.与病人及家属谈话，交代检查目的、大致过程、可能出现的并发症等，并签字。

　　3.器械准备 胸腔穿刺包、无菌胸腔引流管及引流瓶、皮肤消毒剂、麻醉剂、无菌棉签、手套、洞巾、注射器、纱布以及胶布。

　　4.操作者熟悉操作步骤，戴帽子、口罩。

　　【胸腔穿刺术操作步骤】

　　1.病人取坐位面向椅背，两前臂置于椅背上，前额伏于前臂，自然呼吸。卧床者可取半坐位，患侧前臂上举抱于枕部。

　　2.穿刺点可行超声波定位，或选在胸部叩实音最明显部位进行，一般取肩胛下角线或腋后线第7～8肋间;也可选腋中线6～7肋间或腋前线第5肋间、为穿刺点。包裹性积液最好结合X线或超声定位，以确保穿刺成功。气胸病人选择锁骨中线第二肋间或腋中线第4～5肋间。

　　3.戴无菌手套，常规消毒皮肤，覆盖无菌洞巾。

　　4.选下一肋骨的上缘为穿刺点，用2%利多卡因局部麻醉，先注射皮下出现皮肤橘皮样皮丘改变，然后自皮至胸膜层进行逐次麻醉。

　　5.术者以左手示指与中指固定穿刺部位的皮肤，右手将穿刺针在局麻部位缓缓刺人，当针锋抵抗感突然消失时，表明已穿人胸膜腔。助手用止血钳协助固定穿刺针，以防刺人过深损伤肺组织。穿刺针可应用三通穿刺针或较粗的长针后接胶皮管，穿刺前应关闭三通针，先将胶皮管用止血钳夹住，然后进行穿刺。穿人胸膜腔后再转动三通活栓使其与外界相通，或松开胶皮管止血钳，抽取胸腔积液。

　　6.抽液结束后用止血钳夹闭橡皮管拔出穿刺针，覆盖无菌纱布，稍用力压迫片刻，用胶布固定。

　　【胸腔穿刺术术后处理】

　　1.术后嘱病人卧位或半卧位休息半小时，测血压并观察病情有无变化。

　　2.根据临床需要填写检验单，分送标本。

　　3.清洁器械及操作场所。

　　4.做好穿刺记录。

　　【胸腔穿刺术注意事项】

　　1.胸穿前应向病人说明胸穿的目的，消除顾虑。

　　2.操作过程中应密切观察患者的反应，如出现头晕、面色苍白、出汗、心悸、胸闷、昏厥等胸膜变态反应等，或者出现连续咳嗽、气短、咳泡沫痰等，应立即停止操作，并皮下注射0.1%肾上腺素0.3～0.5m1，并给予其他对症治疗。

　　3.抽液不宜过快、过多。诊断性抽液，50～100ml;减压抽液，首先不超过600ml，以后抽液不超过1000ml。但脓胸则应尽量抽净。检查瘤细胞时，至少抽取100ml，并立即送检。

　　4.严格无菌操作，胸穿过程中防止空气进入胸腔，始终保持胸腔负压。

　　5.避免在第9肋以下穿刺，以免穿破膈肌。进针部位沿肋骨上缘以免损伤肋间血管。

　　6.恶性胸腔积液，可在胸穿积液后注入化疗药物或硬化药诱发化学性胸膜，促进脏层与壁层胸膜粘连，闭合胸腔。

　　[问答]

　　1.胸腔穿刺的目的是什么?

　　(1)诊断性穿刺：确定胸腔内有无液体，通过穿刺液化验及病理检查，确定积液的性质或病因。

　　(2)治疗性穿刺，通过抽液或抽气，减轻胸腔内压迫;胸腔内注入药物治疗脓胸、胸膜炎、人工气胸治疗等。

　　2.为什么胸腔穿刺须从肋骨上缘进针?

　　因为肋间神经及动、静脉沿肋骨下缘走行，经肋骨上缘穿刺可避免损伤血管和神经。

　　3.为什么胸腔穿刺抽液量，每次不应超过600一1000mL?

　　胸腔穿刺抽液量过多、过快，会使胸腔内压突然下降，肺血管扩张，液体渗出增多，可造成急性肺水肿。

　　4.胸腔穿刺时出现胸膜反应有哪些表现?如何处理?

　　胸膜反应表现为头晕、面色苍白、出汗、心悸、胸部压迫感或剧痛、血压下降、脉细、肢冷、昏厥等。发现胸膜反应，应立即停止抽液，让患者平卧。观察血压、脉搏的变化。必要时皮下注射o.1%肾上腺素0.3～0.5mL，或静脉注射葡萄糖液。

　　5.为什么胸腔穿刺抽液、抽气，选择穿刺部位不同?

　　由于重力关系，坐位或半卧位时，气体集中在胸膜腔上方，液体则集中在胸腔下部，故抽气时穿刺点选择在胸腔上部，抽液时选择胸腔下部实音明显的部位。

　　6.胸腔穿刺有哪些并发症?如何处理?

　　除胸膜反应外，尚有血胸、气胸、穿刺口出血、胸壁蜂窝组织炎、脓胸、空气栓塞等。血胸多由于刺破肋间动、静脉所致。发现抽出血液，应停止抽液，观察血压、脉搏、呼吸的变化。气胸可由于胶管未夹紧，漏入空气所致，不必处理。明显气胸多由于刺破脏层胸膜所致，可按气胸处理。穿刺口出血，可用消毒棉球按压止血。胸壁蜂窝组织炎及脓胸均为穿刺时消毒不严格引起蛔菌感染，用抗生素治疗，大量脓胸应行闭式引流。空气栓塞少见，多见于人工气胸治疗时，病情危重，可引起死亡。