二、宫颈癌

　　【诊断】

　　(1)阴道出血年轻患者，性生活后或妇科检查后出血;老年妇女呈绝经后不规则流血。

　　(2)阴道排液 阴道分泌增多，白色或血性，稀薄如水样或米泔状，有时脓性。

　　(3)压迫症状 如压迫输尿管和直肠、膀胱，病人可出现尿频、尿急、肛门坠胀、大便秘结、里急后重及下肢肿瘤。

　　(4)晚期出现恶病质。

　　(5)体征 CIN、镜下早期浸润癌及极早期浸润癌，局部无明显病灶或仅见一般宫颈炎表现，但如为外向型，可见宫颈局部向外生长的赘生物呈息肉状、乳头状、继而为菜花状，质脆、触及易出血。内生型宫颈膨大成桶状。

　　【鉴别诊断】

　　1.宫颈糜烂和宫颈息肉。

　　2.黏膜下子宫肌瘤并感染。

　　【进一步检查】

　　(1)宫颈刮片细胞学检查。

　　(2)碘试验 主要是明确病变的危险区，便于确定取材部位，以期提高诊断率。

　　(3)阴道镜检查 在细胞学涂片检查三缓以上，在碘试验阳性区，应用阴道镜观察，选择病变区取材。

　　(4)宫颈和宫颈管活组织检查 是确诊宫顶癌及其癌前病变最可靠和不可缺少的方法。

　　(5)宫颈锥形切除术 当宫颈刮片多次阳性，活检阴性，或活检为原位癌但不能除外浸润癌时可做官颈锥形切除术。

　　【治疗原则】

　　1.宫颈上皮内瘤样病变

　　①CINⅠ级按炎症处理。

　　②CINⅡ级应采用电熨、冷冻、激光或锥形切除术。

　　③CINⅢ级多主张子宫全切术，若年轻需要生育者可锥切，应严密定期复查。

　　2.镜下早期浸润I al期筋膜外子宫全切术。

　　3.浸润癌要根据年龄、全身情况、医疗条件和水平来决定。

　　①手术 Ia2～Ⅱa，广泛子宫切除术及盆腔淋巴结清除术，年轻患者卵巢正常可予保留。

　　②放疗 适用于Ⅱb晚期、Ⅲ、Ⅳ期患者，或无法手术患者，包括体外及腔内照射。

　　③手术加放疗 病灶大先放射治疗，缩小再手术，然后用放疗作为补充治疗。放疗鳞癌较敏感，腺癌稍差。

　　④化疗 主要用于晚期或复发转移的患者。近年来也用于术前化疗减小病灶，也用于放疗增敏。

　　4.妊娠合并宫颈癌的处理

　　①不能经阴道分娩 将癌细胞挤入血流加速扩展。

　　②原位癌可继续妊娠，足月时剖宫产。

　　③浸润癌应根据临床分期和妊娠周数进行个体化处理。

　　【典型例题及得分要点】

　　例题

　　病史：45岁已婚女性，接触性阴道流血3个月，既往月经正常，孕5产2流产3。

　　查体：外阴已产式，阴道畅，弹性好，官颈肥大，Ⅲ度糜烂，上唇增生呈菜花状，触血阳性，子宫正常大小，活动好，，无压痛，双附件区未触及异常，三合诊双侧骶主韧带无增厚。碘试验阳性。

　　得分要点：

　　1.诊断及诊断依据(8分)

　　(1)诊断子宫颈癌。

　　(2)诊断依据

　　①接触性阴道流血3个月。

　　②宫颈肥大，Ⅲ度糜烂，上唇增生呈菜花状，触血阳性。

　　③碘试验阳性。

　　2.鉴别诊断(2分)

　　①宫颈糜烂和官颈息肉。

　　②宫颈肌瘤感染。

　　3.进一步检查(3分)

　　①TBS检查。

　　②阴道镜下宫颈活检。

　　③HPV监测。

　　4.治疗原则(3分)进行术前常规检查，若活检证实为宫颈癌，如患者情况允许，应尽早手术治疗，术后定期随访，必要时辅助放疗或化疗。