第四十五节 妇科肿瘤

　　一、子宫肌瘤

　　【诊断】

　　1.临床表现

　　①月经改变 表现为周期缩短，经期延长，经量增多或不规则阴道流血。

　　②腹部肿块 质地坚硬、形态不规则。

　　③白带增多。

　　④压迫症状 子宫前壁和宫颈肌瘤可压迫膀胱，发生尿频、排尿障碍、尿潴留等。后壁肌瘤可压迫直肠，引起大便困难。阔韧带内肿瘤可压迫输尿管和髂内外静脉和神经，而引起静脉回流不畅、下肢水肿、肾盂积水。

　　⑤腹痛、腰酸。

　　⑥不孕。

　　⑦继发贫血头晕乏力心悸等。

　　2.体征 子宫大、硬、形不整。

　　【鉴别诊断】

　　1.妊娠子宫 停经史，早孕反应，子宫随停经月份增大，质软。HCG、超声加以鉴别。

　　2.卵巢肿瘤 无月经改变，多为偏于一侧的囊性肿块，与子宫能分开。B超、腹腔镜加以鉴别。

　　3.子宫腺肌病 患者可有子宫增大，、月经过多，半数病人伴有痛经，子宫经前增大、经后缩小，一般不超过2～3个月妊娠大小，可借助于B超加以鉴别。

　　4.炎性肿物 病人可有月经过多史，检查可发现附着在子宫上有囊性或实性肿物，有时难以与肌瘤相医别。B超加以鉴别，抗炎后有效。

　　5.子宫畸形 双子宫或残角子宫容易误诊为子宫肌瘤，畸形自幼即有，无月经改变，B超或腹腔镜鉴别。

　　6.子宫体癌和子宫颈癌 子宫口或脱出于阴道内的有蒂子宫肌瘤，尤其是伴感染者应与菜花型子宫颈癌相区别，活检鉴别。子宫腔内黏膜下肌瘤常有不规则流血，如发生于绝经前后的妇女应与子宫内膜癌相鉴别，官腔镜或B超鉴别。

　　【进一步检查】

　　(1)B超可测出子宫大小及形状，肌瘤可显示出低回声区。

　　(2)探官腔及诊断性刮宫辅助诊断，区别子宫内膜癌。

　　(3)官腔镜检查可在直视下观察官腔内情况。

　　(4)腹腔镜检查。

　　【治疗原则】

　　1.随访观察 患者肌瘤小无症状，尤其是近绝经年龄者，可每3～6个月随访一次。

　　2.药物治疗 凡肌瘤在两个月妊娠子宫大小以内，症状较轻，近绝经年龄或全身情况不能胜任手术，可给予药物治疗。

　　3.手术治疗

　　(1)肌瘤挖除术适用35岁以下未婚或已婚未育，希望保留生育功能者。

　　(2)子宫次全切除术无须保留生育功能，官颈无病变者。

　　(3)子宫全切除术宫颈有慢性炎症或宫颈肌瘤者。

　　4.妊娠合并子宫肌瘤的处理子宫肌瘤合并妊娠应定期产前查体，大多数能顺利通过孕期及分娩。如有先兆流产或早产需注意保胎。肌瘤红色变性者，经休息、对症治疗，疼痛多能缓解，无需手术。分娩时密切观察产程，如有产科指征者行剖宫产，若条件允许可同时行肌瘤挖出术。

　　【典型例题及得分要点】

　　例题

　　病史：27岁已婚女性，停经3个月，既往月经正常。

　　查体：子宫如孕3个多月大小，子宫前壁突出直径约5cm的质硬结节，无触痛。

　　辅助检查：尿HCG阳性，彩超示官腔内可见胎儿，胎心搏动好，羊水量正常，子宫前壁探及直径5. 5cm的低回声团块，边界清。

　　得分要点：

　　1.诊断及诊断依据(8分)

　　(1)诊断 子宫肌瘤合并妊娠。

　　(2)诊断依据

　　①育龄期已婚妇女，停经3个月。

　　②子宫如孕3个多月大小，子宫前壁突出直径约5cm的质硬结节，无触痛。

　　③尿HCG阳性，彩超示官腔内可见胎儿，胎心搏动好，羊水量正常，子宫前壁探及直径5. 5cm的低回声团块，边界清。

　　2.鉴别诊断(5分)

　　①子宫腺肌病。

　　②卵巢肿瘤。

　　③子宫畸形。

　　3.治疗原则(3分)

　　定期产前查体，如有先兆流产或早产需注意保胎。肌瘤红色变性者，行保守治疗。分娩时密切观察产程，如有产科指征行剖官产，若条件允许可同时行肌瘤挖出术。