第四十四节 急性硬脑膜外血肿

　　【诊断】

　　①有颅脑损伤病史;颞部可有伤痕;伤后早期无阳性神经系统体征。

　　②受伤时多有短暂意识障碍，意识好转后，出现急性颅内压增高症状，头痛进行性加重，有烦躁不安、频繁呕吐等。又逐渐转入昏迷。两次昏迷之间的时间称为“中间清醒期”或“意识好转期”。原发性脑损伤很轻者，伤后无明显意识障碍，到血肿形成后才昏迷。

　　③体征 表现为血压升高、脉搏和呼吸减慢。受伤对侧出现锥体束征、轻偏瘫等局灶症状。

　　④随血肿增大及颅内压增高，逐渐出现脑疝症状。一般表现为意识障碍加重，血肿侧瞳孔先缩小，后散大，光反应也随之减弱或消失，血肿耐侧有明显的锥体束征及偏瘫。

　　⑤脑血管造影或CT扫描等可确诊。

　　【进一步检查】

　　1.颅骨X线平片 只要病情允许，应作为常规检查。

　　2.腰椎穿刺 以了解脑脊液压力和成分改变，但已有脑疝表现或疑有颅后凹血肿为禁忌证。

　　3.脑血管造影对颅内血肿诊断准确率较高，是一项可靠的诊断方法。

　　4.头颅CT和MRI检查 可明确诊断。

　　【治疗原则】

　　1.轻型 以卧床休息和一般治疗为主，一般需卧床1～2周，注意观察生命体征、意识和瞳孔改变，普通饮食。

　　2.中型 绝对卧床休息，在48h内应定期测量生命体征，并注意意识和瞳孔改变，清醒病人可进普通饮食或半流质饮食。未完全清醒者可静脉输液，总量每日2000ml左右。颅内压增高者给予脱水治疗合并脑脊液漏时应用抗生素。

　　3.重型

　　(1)保持呼吸道通畅。

　　(2)严密观察病情，伤后72h内，每半小时或1h测呼吸、脉搏。血压一次，随时检查意识、瞳孔变化，注意有无新症状和体征出现。

　　(3)防治脑水肿，降颅内压治疗。

　　(4)应用神经营养药物。

　　(5)手术治疗包括颅骨钻孔探查、血肿清除术和脑组织清创减压术。

　　(6)防止并发症，加强护理，如早期应以预防肺部和尿路感染为主，晚期则须保证营养供给，防止褥疮和加强功能训练等。

　　【典型例题及得分要点】

　　例题

　　病史：男性，30岁，患者于半小时前骑车时不慎摔倒，左颞部着地。患者摔倒后有约8min的昏迷，清醒后，自觉头痛，恶心。无呕吐，无大小便失禁。

　　查体：T 38℃，P 60次/分，R 18次/分，BP120/80mmHg，一般情况尚可，神经系统检查未见阳性体征。

　　辅助检查：头颅平片提示左额颞骨线形骨折。患者急诊留观。在以后2h中，患者头痛逐渐加重，伴呕吐，烦躁不安，并出现意识障碍。查体：患者处于浅昏迷状态，右侧瞳孔 3mm，对光反射存在，左侧瞳孔 4mm，对光反应迟钝。右鼻唇沟变浅，右侧Babinski征阳性。

　　得分要点：

　　1.诊断及诊断依据(8分)

　　(1)诊断 急性硬脑膜外血肿。

　　(2)诊断依据

　　①有明确的头部外伤史。

　　②头部受力点处有线形骨折。

　　③头外伤后有“中间清醒期”，并出现进行性颅内压增高和脑疝症状和体征。

　　2.鉴别诊断(5分)

　　急性硬脑膜下血肿及颅内血肿。

　　3.进一步检查(4分)

　　关颅CT检查。

　　4.治疗原则(3分)

　　(1) -般治疗，卧床休息，吸氧，保持呼吸道通畅，应用抗生素防治感染。

　　(2)防治脑水肿，降颅内压。

　　(3)行脑血肿清除术。