第四十三节 脑血管疾病

　　一、短暂性脑缺血发作

　　【诊断】

　　1.好发年龄50～70岁中老年人，男性多于女性。

　　2.发病特点 起病突然;历时短暂;24h内完全恢复，无后遗症;可反复发作。

　　3.症状

　　(1)颈动脉系统TIA

　　①常见症状 对侧单肢无力或轻偏瘫，可伴对侧面瘫，为大脑中动脉供血区或大脑中动脉-前动脉皮层支分水岭区缺血的表现。

　　②特征性症状 眼动脉交叉瘫(病变侧单眼一过性黑、对侧偏瘫及感觉障碍)和Horner征交叉瘫(病变侧Horner征、对侧偏瘫);主侧半球受累出现失语症(Braca失语、Wernicke失语等)。

　　(2)椎-基底动脉系统TIA

　　①常见症状 中枢性眩晕、平衡失调，无耳鸣。

　　②特征性症状 跌倒发作(突然四肢失去张力而跌倒，迅速自行站起，意识清楚);短暂性全面性遗忘症(TGA)。

　　【鉴别诊断】

　　1.可逆性缺血性神经功能缺损或小卒中 症状体征超过24h。数日至3周内完全缓解。

　　2.发作性疾病 如部分性癫痫、偏头痛。

　　3.梅尼埃病 发作性眩晕症状须与椎-基底动脉系统TIA相鉴别。

　　4.心脏疾病 心脏疾病引起的全脑供血不足，有头昏、晕倒、意识丧失。

　　5.其他 颅内肿瘤、脓肿、慢性硬膜下血肿、脑内寄生虫等。

　　【进一步检查】

　　1.脑电图检查。

　　2.脑CT或MRI检查。

　　3.TCD可见血管狭窄、动脉粥样硬化斑块。

　　4.血常规和血生化检查可发现血液成分改变。

　　5.血糖、血脂检查。

　　【治疗原则】

　　1.病因治疗 针对病因及高危因素，如高血压、糖尿病、高脂血症等的治疗。

　　2.药物治疗 预防进展或复发，防治TIA后再灌注损伤，保护脑组织。

　　(1)抗血小板聚集剂 阿司匹林、氯吡格雷、双嘧达莫等。

　　(2)抗凝药物 肝素，低分子肝素，华法林。

　　(3)其他 扩血管药物;扩容药物;钙拮抗药(尼莫地平、西比灵);中医中药类。

　　3.外科手术 颈动脉内膜切除术;血管内支架置人术。

　　二、脑血栓形成

　　【诊断】

　　1.多静态起病，出现局灶性神经功能缺损症状超过24h。

　　2.出现相应的神经系统症状，常出现偏瘫失语等。

　　3.脑CT出现与症状、体征定位相符的低密度灶。

　　【鉴别诊断】

　　与脑出血、脑栓塞、蛛网膜下腔出血、颅内占位性病变(硬膜下血肿、肿瘤、脑脓肿等)等疾病鉴别。

　　【进一步检查】

　　1.影像学检查 头颅CT常规检查，多数脑梗死病人发病24～48h后梗死区出现低密度灶(脑干、小脑的梗死，CT往往不能正确分辨)。头颅MRI;脑梗死数小时后，即可于梗死区发现长T1、长T2信号，对后颅凹的梗死诊断意义优于CT。

　　2.DSA/MRA、CSF、TCD及颈部动脉彩超。

　　3.其他检查，如血液流变学、血生化、血脂、血糖检查等。

　　【治疗原则】

　　1.急性期治疗原则 3～6h内溶栓，控制脑水肿，保护脑细胞;个体化治疗;防治并发症;对症支持治疗;早期康复;危险因素的预防性干预等。

　　2.治疗方法

　　(1)对症治疗 维持生命功能和处理并发症。

　　(2)超早期溶栓治疗 静脉溶栓和动脉溶栓。

　　(3)脑保护治疗 钙通道阻滞药;自由基清除剂;抗兴奋性氨基酸递质;亚低温治疗(32～34℃)。

　　(4)抗凝治疗 主要用于进展型卒中，预防血栓扩展、溶栓后再闭塞。

　　(5)降纤治疗 巴曲酶、降纤酶等。

　　(6)抗血小板聚集治疗 阿司匹林100～300mg/d，主张晚间服药。抗凝、溶栓时不宜同用，以免增加出血危险。

　　(7)卒中单元 卒中的急救、治疗、护理和康复综合治疗。

　　(8)中医中药 银杏、丹参、川芎嗪、水蛭素等。

　　(9)外科治疗 开颅减压术。

　　(10)康复治疗 功能锻炼。

　　(11)危险因素的治疗 对已确诊的脑卒中危险因素应尽早干预治疗。