例题2

　　主诉：女性，25岁，面色苍白、头晕、乏力1年，加重伴心悸1个月。

　　病史：1年前无明显诱因头晕、乏力，家人发现面色不如从前红润，但能照常上班，近1个月来加重伴活动后心悸，曾到医院检查示血红蛋白低(具体不详)，给硫酸亚铁口服，因胃难受仅用过1天，病后进食正常，不挑食，二便正常，无便血、黑便、尿色异常、鼻衄和牙齿龈出血。睡眠好，体重无明显变化。既往体健，无胃病史，无药物过敏史。近2年月经量多，半年来更明显。

　　查体：T 36℃，P104次/分，R18次/分，BP 120/70mmHg; 一般状态好，贫血貌，皮肤黏膜无出血点，浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，口唇苍白，舌乳头正常，心肺无异常，肝脾不大。

　　化验：Hb 60g/L，RBC 3.0×1012/L，MCV 70fl, MCH 25pg, MCHC 30%, WBC 6.5×109/L，网织红细胞1.5%;尿蛋白(一)，镜检(一)，粪便隐血试验(一)，血清铁50μg/dl。

　　得分要点：

　　1.诊断及诊断依据(8分)

　　(1)诊断

　　①缺铁性贫血，月经过多所致。

　　②月经过多原因待查。

　　(2)诊断依据

　　①有心悸、乏力、头晕贫血症状，有贫血貌、口唇苍白体征。

　　②血常规检查示小细胞低色素性贫血。

　　③月经量多，而无其他部位出血证据。

　　2.鉴别诊断(5分)

　　①慢性病贫血。

　　②海洋性贫血。

　　③铁粒幼细胞性贫血。

　　3.进一步检查(4分)

　　①骨髓检查十铁染色。

　　②血清铁蛋白、总铁结合力测定。

　　③妇科检查，包括妇科B超、性激素测定，必要时行诊断性刮宫。

　　4.治疗原则(3分)

　　①去除病因，治疗妇科病。

　　②补充铁剂。

　　例题3

　　主诉：男性，35岁，头晕、乏力伴出血倾向半年，加重1周。

　　病史：患者于半年前无诱因出现头晕、乏力，间断下肢皮肤出血点，刷牙出血，服用中药不见好转，1周来上述症状加重。病后无鼻出血和黑便，二便正常，进食好，无挑食和偏食，睡眠可，体重无变化。既往体健，无放射线和毒物接触史，无药物过敏史。

　　查体：T 36℃，P 100次/分，R 20次/分，BP 120/70mmHg;贫血貌，双下肢散在出血点，浅表淋巴结未触及肿大，巩膜无黄染，胸骨无压痛，心肺无异常，肝脾未触及，下肢无水肿。

　　化验：Hb 45g/L，RBC 1.5×1012/L，网织红细胞0.1%, WBC 3.0×109/L, N<0.5×109/L,PLT<20×109 /L;血清铁蛋白210μg/L，血清铁170μg/dl，总铁结合力280μg/dl;尿常规(一).尿Rous试验阴性。

　　得分要点：

　　1.诊断及诊断依据(8分)

　　(1)诊断 贫血，慢性再生障碍性贫血可能性大。

　　(2)诊断依据

　　①病史有头晕、乏力贫血症状和皮肤、牙龈出血等出血症状。

　　②体征贫血貌，双下肢皮肤出血点，肝脾不大。

　　③血象Hb明显低于正常，RBC、WBC、PLT明显降低。网织红细胞减低。

　　④实验室检查血清铁蛋白和血清铁增高，而总铁结合力降低，尿Rous试验阴性。

　　2.鉴别诊断(5分)

　　①骨髓增生异常综合征。

　　②阵发性睡眠性血红蛋白尿。

　　③急性白血病。

　　④巨幼细胞贫血。

　　3.进一步检查(4分)

　　①骨髓穿刺或活检。

　　②骨髓干细胞培养。

　　③糖水试验和Ham试验以除外阵发性睡眠性血红蛋白尿。

　　④肝肾功能检查以指导治疗。

　　4.治疗原则(3分)

　　①对症治疗，如输血、止血、控制感染等。

　　②针对发病机制用药。

　　a.免疫抑制剂治疗(环孢菌素A、左旋咪唑)。

　　b.刺激骨髓造血(雄激素、造血生长因子)。

　　c.莨菪类药物。

　　d.造血干细胞移植：合适的病人可考虑造血干细胞移植。

　　③中医中药辨证施治。

　　例题4

　　主诉：女性，31岁，乏力、面色苍白半个月。

　　现病史：半个月无明显诱因出现进行性面色苍白、乏力，伴心慌、气短，活动后如重，尿色如浓茶，化验有贫血(具体不详)，自患病来无发热、关节痛，无出血征象，进食和睡眠稍差，粪便正常。既往体健，无结核病史，无毒物接触史，无药物过敏史，无偏食和烟酒嗜好，月经正常，家族中无类似患者。

　　查体：T 36.5℃，P 96次/分，R16次/分，BP 110/70mmHg，一般可，贫血貌，无皮疹和出血点，全身浅表淋巴结未触及，巩膜轻度黄染，舌乳头正常，心肺无异常，腹平软，肝未及，脾肋下1cm，双下肢不肿。

　　化验：血常规RBC 2.2×1012/L，Hb 68g/L，WBC 9.4×109/L,N 0.72,L 0.24,M 0.04，可见2个晚幼红细胞，可见嗜碱性点彩红细胞，PLT175×109/L，网织红细胞16%，尿常规(一)，尿胆红素(一)，尿胆原强阳性，粪常规(一)，隐血(一)，血总胆红素56μmol/L，直接胆红素5μmol/L，Coombs试验(+)。

　　得分要点：

　　1.诊断及诊断依据(8分)

　　(1)诊断 自身免疫性溶血性贫血(温抗体型，原发性)。

　　(2)诊断依据

　　①有乏力、面色苍白、动则心慌、气短等贫血表现，脾大。

　　②巩膜轻度黄染，结合化验(血间接胆红素增高，尿胆红素阴性，尿胆原强阳性)为溶血性黄疸。

　　⑧Hb低，网织红细胞明显增高达16%，分类中晚幼红细胞和嗜碱性点彩红细胞等骨髓代偿增生的表现，Coombs试验(+)。

　　④未发现继发原因

　　2.鉴别诊断(5分)

　　①继发性免疫性溶血性贫血(药物，自身免疫病等)。

　　②急性黄疸性肝炎。

　　3.进一步检查(4分)

　　①骨髓检查及骨髓铁染色。

　　②ANA谱，血清蛋白电泳，血清IgG、IgA、C3定量。

　　③其他有关溶血的检查。

　　④肝功能、乙肝5项、胸片、腹部B超和血糖检查。

　　4.治疗原则(3分)

　　①首选糖皮质激素。

　　②免疫抑制药或切脾。

　　③对症治疗。