三、尿道结石

　　【诊断】

　　1.尿痛 排尿时出现疼痛，前尿道结石疼痛局限在结石停留处，后尿道结石疼痛可放射至阴茎或会阴部。

　　2.排尿困难 尿道结石常阻塞尿道引起排尿困难，尿线变细、滴沥，甚至急性尿潴留。

　　3.体检 后尿道结石可经直肠指检触及，前尿道结石可直接沿尿道体表处触及，用尿道探条经尿道探查时可有摩擦音及碰击感。

　　4.X线平片 可明确结石部位、大小及数目。

　　【鉴别诊断】

　　注意与前列腺肥大、前列腺炎和尿道炎相鉴别。

　　【进一步检查】

　　1.血常规、尿常规。

　　2.腹部平片。

　　3.尿道B超检查。

　　【治疗原则】

　　1.小的舟状窝内结石可用镊子取出，大的舟状窝内结石可将结石钳碎或经麻醉后切开尿道外口后取出。

　　2.前尿道结石可在麻醉下用钩针钩取，如不能取出，用金属探条将结石推回到尿道球部，行尿道切开取石。

　　3.后尿道结石应在麻醉下用金属探条将结石推回膀胱，再按膀胱结石处理。

　　4.尿道结石合并尿道及尿道周围感染时，应先行膀胱造口，尿流改道，控制感染，待感染控制后再行尿道内取石术。

　　【典型例题及得分要点】

　　例题

　　主诉：女性，57岁，右侧腰痛伴血尿2个月。

　　病史：患者于2个月前出现右侧腰部胀痛，呈持续性，活动后出现血尿并伴有尿急、尿频、尿痛。曾去医院反复查尿，检查示中有较多红细胞、白细胞，给予抗炎治疗稍好转。1个月前B超检查发现右肾积水，静脉尿路造影(IVP)示右肾中度积水，各肾盏成囊状扩张，输尿管显影，左肾正常。发病以来，食欲及大便正常。近2年来有时双足趾肿痛，未做进一步检查。无肝炎、结核等病史。

　　查体：发育正常，营养良好，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结不大，心肺无异常。腹平软，肝脾、双肾未及，右肾区压痛(+)，叩痛(+)。右输尿管走行区平脐水平有深压痛。

　　辅助检查：尿pH5.0，尿蛋白(+)，尿RBC 40～50个/HP，尿WBC 3～4个/HP，血肌肝155μmol/L，尿素9.64mmol/L，尿酸696mmol/L(正常90～360mmol/L)。24h尿酸定量1450mg(正常<750mg)。B超：右肾盂扩张，皮质变薄，未见结石影，右输尿管上段扩张，左肾未见明显异常。膀胱镜未查及异常。右侧逆行造影，插管至第5腰椎水平受阻，注入造影剂在受阻部位有一2.6cm×1. 5cm充盈缺损，上段输尿管显著扩张。

　　得分要点：

　　1.诊断及诊断依据(8分)

　　(1)诊断

　　①右输尿管结石(尿酸结石)。

　　②右肾积水。

　　③高尿酸血症。

　　(2)诊断依据

　　①右侧腰痛，活动后血尿。

　　②右肾区压、叩痛，右输尿管走行区有深压痛。

　　③B超见右肾盂扩张，右输尿管上段扩张。

　　④输尿管逆行造影示右输尿管有充盈缺损。

　　⑤血、尿尿酸均增高，尿pH5.0，有双足趾肿痛史。

　　2.鉴别诊断(5分)

　　①输尿管肿瘤。

　　②阑尾炎。

　　③尿路感染。

　　3.进一步检查(4分)

　　①CT检查。

　　②输尿管镜检查。

　　4.治疗原则(3分)

　　①碎石治疗或输尿管切开取石。

　　②术后积极采取预防结石复发的措施。

　　③碱化尿液及降尿酸治疗。