五、肝癌

　　【诊断】

　　1.肝区疼痛为最常见的症状。多为间歇性胀痛、钝痛，亦可为持续性。癌肿侵犯膈肌或腹膜后时，可有肩背或腰部胀痛。

　　2.进行性肝肿大或上腹部肿块 是肝癌最量要的体征，质地坚硬，不规则。

　　3.全身和消化道症状腹胀、胃肠功能紊乱、消瘦、无力、发热、出血等。

　　4.体征 腹水、脾肿大、黄疸等多在晚期出现。

　　5.实验室检查血清AFP测定≥400μg/L。

　　【鉴别诊断】

　　1.肝硬化。

　　2.继发性肝癌。

　　3.肝脓肿。

　　4.肝包虫。

　　5.其他应与右肾、结肠肝曲、胃、胰腺等处的邻近器官肿瘤相鉴别。

　　【进一步检查】

　　1.甲胎蛋白测定 对诊断肝细胞肝癌具有相对专一性。血清AFP测定≥400μg/L，并能排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎性肿瘤等，即可考虑肝癌的诊断。

　　2.血液酶学检查肝癌病人血清中γ-谷氨酰转肽酶、碱性磷酸酶和乳酸脱氢酶同工酶等可高于正常，但由于缺乏特异性，多作为辅助诊断。

　　3.超声检查应用超声检查，可显示肿瘤的大小、形态、所在部位以及肝静脉或门静脉内有无癌栓等。

　　4.放射性核素肝扫描有助于诊断较大肝癌，但对于直径小于3cm的肿瘤，不易在扫描图上表现出来。

　　5.CT应用增强扫描有助于鉴别诊断。

　　6.MRI诊断价值同CT，对占位病变的良、恶性鉴别优于CT。

　　7.选择性腹腔动脉或肝动脉造影检查 对血管丰富的癌肿可确定病变的部位、大小和分布，特别是对小肝癌的定位诊断。

　　8.X线检查 腹部平片可见肝脏阴影扩大。肝右叶的癌肿常可见右侧膈肌抬高，活动受限或呈局限性隆起，位于肝左叶或巨大的肝癌，X线钡餐检查可见胃和横结肠被推压现象。

　　9.肝穿刺行针吸细胞学检查 有确定诊断意义，目前多采用在B型超声引导下行细针穿刺。

　　【治疗原则】

　　早期发现、早期诊断及早期治疗并根据不同病情发展阶段进行综合治疗，是提高疗效的关键;而早期施行手术切除仍是最有效的治疗方法。对无法手术切除的中、晚期肝癌，可酌情采用肝动脉栓塞区域化疗、冷冻治疗和中医中药治疗。

　　【典型例题及得分要点】

　　例题

　　主诉：女性，54岁，右上腹痛3个月，发现上腹部包块1个月。

　　病史：患者于3个月前无明显诱因出现右上腹钝痛，为持续性，有时向右肩背部放射。1个月来，右上腹痛加重，自服止痛药效果不佳，伴腹胀、纳差、恶心，发现右上腹饱满有包块，在当地医院行B超检查示肝脏占位性病变。自发病来，无呕吐、腹泻，偶有发热(体温最高37.8c)。有乙型肝炎病史10年，否认疫区接触史，无烟酒嗜好，无药物过敏史，家族史中无遗传性疾病及类似疾病史。

　　查体：T 36.8℃、P 75次/分，R 19次/分，BP 112174mmHg;发育正常，营养一般，神清，全身皮肤无黄染，巩膜轻度黄染，双锁骨上窝未及肿大淋巴结，心肺(一)。腹平软，右上腹饱满，无腹壁静脉曲张，有右上腹压痛，无腹肌紧张，肝脏肋下5cm，边缘钝，质韧，有触痛，Murphy征

　　(一)，脾未触及。腹部叩诊呈鼓音，无移动性浊音，有肝区叩击痛。肛门指诊未及异常。

　　辅助检查：Hb 79g/L，WBC 7.4×l09/L，ALT 86U/L，AST 78U/L，总胆红素(TB/L)32μmol/L，结合胆红素(DB/L) 10μmol/L，碱性磷酸酶(ALP) 177U/L，γ-谷氨酰转移酶(GGT)84U/L，AFP 1150ng/ml。B超示肝右叶实质性占位性病变，直径约8cm，肝内外胆管无扩张。

　　得分要点：

　　1.诊断及诊断依据(8分)

　　(1)诊断 肝癌(原发性，肝细胞性)。

　　(2)诊断依据

　　①右上腹持续性痛，伴纳差腹胀、恶心等消化道症状，有体重下降、发热全身症状。

　　②有乙型肝炎病吏。

　　③右上腹压痛，肝区叩击痛。

　　④巩膜轻度黄染、TBIL升高、GGT升高、AFP升高。

　　⑤B超示肝右叶实质性占位性病变。

　　2.鉴别诊断(5分)

　　①转移性肝癌。

　　②肝内其他占位病变，如血管瘤、腺瘤等。

　　3.进一步检查(4分)

　　①上消化道造影。

　　②腹部CT。

　　③必要时行肝穿刺活检。

　　4.治疗原则(3分)

　　①手术切除。

　　②介入肝动脉栓塞或化疗。

　　③肝移植。