【典型例题及得分要点】

　　例题

　　主诉：男性，50岁，阵发性腹痛、发热3个月。

　　病史：患者3个月前无明显诱因，餐后突然上腹痛，向后背、双肩部放射，较剧烈，伴发热，约38℃，于当地医院应用抗生素及利胆药物治疗后，症状缓解。随后2个月又有类似发作2次，仍行消炎、利胆、保肝治疗，症状减轻。无烟酒嗜好，无肝炎、结核病史。

　　查体：一般情况好，发育营养中等，神清。巩膜、皮肤无黄染，浅表淋巴结无肿大。腹平软，肝脾未触及，右上腹压痛，无反跳痛，Murphy征(+)，移动性浊音(-)，肠鸣音正常。

　　实验室检查：WBC 8.0×109/L，Hb 140g/L;尿胆红素(-);总胆红素(TBIL) 19.8μmol/L，结合胆红素(DBIL) 5.3μmol/L;B超示肝脏大小形态正常，实质回声欠均匀，胆总管、门静脉无异常，胆囊大小正常，其内可见多发强回声，后方伴声影。

　　得分要点：

　　1.诊断及诊断依据(8分)

　　(1) 诊断

　　①结石性胆囊炎。

　　②脂肪肝。

　　(2) 诊断依据

　　①阵发性腹痛，伴发热，餐后发作，向后背及肩部放射。

　　②应用抗生素和利胆药后症状缓解。

　　③查体右上膜压痛，Murphy征阳性。

　　④B超示胆囊多发强回声，后方伴声影，肝实质回声欠均匀。

　　2.鉴别诊断(5分)

　　①上消化道穿孔。

　　②胆道蛔虫症。

　　③急性阑尾炎。

　　3.进一步检查(4分)

　　①发作时重复实验室检查。

　　②必要时重复B超检查或行CT检查。

　　4.治疗原则(3分)

　　①腹腔镜胆囊切除术。

　　②经腹胆囊切除术。