六、直肠息肉

　　【诊断】

　　约半数以上直肠息肉并无临床症状，常在普查或者当发生并发症时才被发现，其主要症状如下。

　　(1)肠道刺激症状 腹泻或排便次数增多，严重者可出现水、电解质失衡，如有感染可见黏液血便和里急后重。

　　(2)便血 可为不同程度的便血，一般出血量不多，血色较红，常附着在粪便表面，有时粪便有沟槽。出血量较多者可直接便鲜血或血块，亦有大便滴血。

　　(3)较大、有蒂的息肉可随排便而脱出肛门外，可伴有黏液便或黏液血便。

　　【鉴别诊断】

　　需要与肛门、直肠的其他良性病变进行鉴别诊断。最重要的是与直肠恶性病变鉴别，因两者可同时发生。因此必须常规行直肠指检，必要时行直结肠镜检查，以免漏诊。

　　【进一步检查】

　　1.直肠指检 是检查距肛门7～8cm以内直肠息肉最简便可靠的方法，触及硬结是息肉恶变的可靠指标。

　　2.直肠、乙状结肠镜镜检 是检查直肠息肉最主要的方法。

　　3.如疑有结肠息肉应行纤维结肠镜检查或钡剂灌肠X线检查。

　　4.病理学检查 息肉活检或切除标本的病理珍断结果，对确定进一步治疗方案至关重要。

　　【治疗原则】

　　1.小于1cm者不做活检而直接做摘除，检查近端结肠并进行随访。1cm直径息肉、活检证实为腺瘤者，则切除息肉并检查近端结肠，定期随访。

　　2.如为非新生物息肉，不做进一步处理或随访(增生性或炎性息肉)，幼年性息肉病按新生物息肉处理。

　　3.直径大于2cm的绒毛状广基腺瘤不宜经结肠镜分块切除，宜采用手术切除。

　　4.结肠镜下摘除恶性腺瘤性息肉者(包播浸润性癌)，根据摘除状况进一步处理。 、

　　5.对有家族史者，如黑斑息肉病、家族性腺瘤样息肉病及遗传性非息肉性结直肠癌等，要作为特殊筛检对象进行随诊。

　　【典型例题及得分要点】

　　例题

　　主诉：男性，46岁，肛门肿痛1个月。

　　病史：1个月前出现肛门肿痛，初时仅局部压痛、发硬，约10天前疼痛加重，渐成持续性跳痛，排便时加重，并在肛门旁扪及一肿物，迅速长大至拳头大小，色红，伴畏寒、发热，最高38.6℃，院外全身应用抗生素治疗，同时局部消毒换药，效果不佳，为进一步诊治入院。

　　查体：T 38.0℃，P 80次/分，R 19次/分，BP 128/85mmHg，浅表淋巴结未触及肿大。肛门左侧红肿，范围6cm×5cm，高出皮肤，压痛明显，内有波动感，

　　化验：血Hb 122g/L，WBC 15.4×l09/L，中性粒细胞0. 85。

　　得分要点：

　　1.诊断及诊断依据(8分)

　　(1)诊断肛门周围脓肿。

　　(2)诊断依据

　　①肛门肿痛1个月，并在肛门旁扪及一肿物伴畏寒、发热。

　　②T 38.O℃，肛门左侧红肿，范围6cm×5cm，高出皮肤压痛，内有波动感。

　　③血WBC数和中性粒细胞比例均增高。

　　2.鉴别诊断(5分)

　　①肛瘘。

　　②肛裂。

　　③痔。

　　3.进一步检查(4分)

　　①血常规、粪常规、尿常规。

　　②直肠指诊和肛镜检查。

　　③必要时做肛管超声或CT检查。

　　4.治疗原则(3分)

　　①手术治疗脓肿切开引流。

　　②抗感染治疗合理应用有效抗生素。