四、主动脉瓣狭窄

　　【诊断】

　　1.症状 轻者可多年无症状。严重狭窄者可有晕厥、心绞痛或心衰。

　　2.体征 左心室肥厚明显时，出现心尖搏动向左下移位。主动脉瓣区有4/5级喷射性收缩期杂音，向颈部传导;伴有收缩期细震颤，为本病的典型体征。

　　3.实验室及其他检查

　　(1)X线 早期或轻度狭窄者心影正常，后期有左心室增大。

　　(2)心电图 左心室肥厚及劳损。

　　(3)超声心动图 主动脉瓣增厚，开放速度减慢及幅度较小，左心室室壁增厚。

　　【鉴别诊断】

　　1.先天性主动脉瓣狭窄。

　　2.老年性变性性主动脉瓣钙化所致的主动脉瓣狭窄。

　　3.肥厚性梗阻型心肌病 肥厚性梗阻型心肌病有以下特点可助区别：①收缩期喷射性杂音部位较低，多在胸骨左缘第Ⅲ～Ⅳ肋间最响;②主动脉第二心音正常;③无收缩期喷射音;④超声心动图示在心室室间隔与游离壁厚度之比>1.3： 1，左心腔变小，左心室流出道狭窄(<20mm);⑤心血管造影，左心室腔显示倒锥形改变。

　　【进一步检查】

　　1.心血管造影 左心导管示左心室一主动脉间压力阶差增加。左心室造影显示主动脉瓣口狭窄程度。

　　2.肝肾功能、电解质等。

　　【治疗原则】

　　1.内科治疗 限制体力活动，以防止晕厥、心绞痛和猝死。各种器械检查、手术前后，应注意防治感染性心内膜炎。及时处理心房颤动或心动过速。以主动脉瓣狭窄为主的青年患者，瓣膜活动度好，无钙化，可考虑先行经皮穿刺导管球囊扩张成形术。

　　2.外科治疗 瓣膜置换术的适应证：①有晕厥或心绞痛的病史;②心电图示左心室肥厚和劳损;③心功能Ⅲ～Ⅳ级;④左心室一主动脉间压力阶差>6.65kPa (50mmHg)。

　　【典型例题及得分要点】

　　例题1

　　主诉：男，60岁，反复胸闷，憋喘10余年，加重伴不能平卧1周。

　　病史：患者10年前出现胸闷，活动及“感冒”后为著，到当地医院就诊，诊断为“风湿性心脏病，二尖瓣狭窄”，住院治疗后好转出院。后渐出现胸闷伴憋喘，活动耐量下降，有时伴心悸。后间断服用“地高辛、利尿药”等。1周来，上述症扶加重，夜间不能平卧，伴咳嗽咳痰，食欲差，自觉尿量减少，来诊。

　　查体：T 36.3℃，P 96次/分，R 25次/分，BP 120/90mmHg，高枕卧位。呼吸急促，口唇轻度发绀，颈静脉无怒张。双肺呼吸音粗，双肺中等量干湿音。心界叩诊不满意，心率96次/分，律不齐，第一心音强弱不等，二尖瓣听诊区闻及舒张期隆隆样杂音。腹软，肝脾肋下未及。双下肢无水肿。

　　得分要点：

　　1.诊断及诊断依据(8分)

　　(1)诊断

　　①风湿性心脏病，二尖瓣狭窄，心功能Ⅳ级。

　　②心房颤动。

　　(2)诊断依据

　　①反复胸闷，憋喘10余年，加重伴不能平卧1周。

　　②查体示高枕卧位，呼吸急促，口唇轻度发绀，颈静脉无怒张。双肺呼吸音粗，双肺中等量干湿音。心率96次/分，律不齐，第一心音强弱不等，二尖瓣听诊区闻及舒张期隆隆样杂音。

　　2.鉴别诊断(5分)

　　①功能性二尖瓣狭窄。

　　②左心房黏液瘤。

　　③先天性二尖瓣狭窄。

　　3.进一步检查(4分)

　　①超声心动图。

　　②胸片。

　　③心电图。

　　④化验血常规、电解质、肝功能等。

　　4.治疗原则(3分)

　　①休息、控制钠盐摄入、应用利尿药和血管

　　扩张药等。

　　②应用洋地黄类药物控制心室率治疗。

　　③吸氧、治疗并发症等。

　　④心衰控制后可行二尖瓣置换术。

　　例题2

　　主诉：男，21岁，反复发作性胸闷，气短4个月伴晕厥10天。

　　病史：4个月前患者出现胸闷，气短，活动后加重，并晕厥2次，当地医院行心脏彩超检查示：“重度主动脉瓣狭窄，瓣口面积0. 5cm2”，药物治疗后好转出院。为系统诊治，来我院就诊。

　　查体：T 36.3℃，P 80次/分，R 22次/分，BP 100/60mmHg，平卧位，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿音。心界不大，心率80次/分，律齐;心音低钝，主动脉瓣听诊区闻及4/6级收缩期杂音。稍胀，肝脾未及。双下肢无水肿。

　　得分要点：

　　1.诊断及诊断依据(8分)

　　(1)诊断 重度主动脉瓣狭窄。

　　(2)诊断依据

　　①反复发作性胸闷，气短4个月伴晕厥10天。

　　②平卧位，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿音。心界不大，心率80次/分，律齐，心音低钝，主动脉瓣听诊区闻及4/6级收缩期杂音。

　　2.鉴别诊断(5分)

　　①先天性主动脉瓣狭窄。

　　②肥厚性梗阻型心肌病。

　　3.进一步检查

　　①心血管造影。

　　②肝肾功、电解质等。

　　4.治疗原则

　　①限制体力活动，以防止晕厥、心绞痛和猝死。

　　②经皮穿刺导管球囊扩张成形术。

　　③瓣膜置换术。