二、急性心力衰竭

　　【诊断】

　　1.症状 病人常突然感到极度呼吸困难，呼吸频率常达每分钟30～40次，端坐呼吸，恐惧表情，烦躁不安，频频咳嗽，咯大量白色或血性泡沫状痰液，严重时可有大量泡沫样液由鼻涌出。

　　2.体征 可有面色苍白，口唇发绀，大汗淋漓，四肢湿冷，两肺满布湿音，心脏听诊可有舒张期奔马律，脉搏增快，可呈交替脉。血压下降，严重者可出现心源性休克。

　　【鉴别诊断】

　　本病应与支气管哮喘鉴别。

　　【进一步检查】

　　1.超声心动图及多普勒超声。

　　2.X线检查。

　　3.试验室检查 心肌酶谱和心肌坏死标记物检查，凝血功能检查，化验血脂、血糖、肾功能。

　　【治疗原则】

　　1.治疗原有疾病和诱发因素如镇静、吸氧、减少静脉回流。

　　2.利尿 静脉给予作用快而强的利尿药。

　　3.血管扩张药 静脉滴注硝普钠或酚妥拉明，也可舌下含化硝酸甘油或二硝酸异山梨醇降低肺循环静脉压。

　　4.强心药 如近期未用过洋地黄类药物者，可静脉注射快速作用的洋地黄类制剂，对二尖瓣狭窄所引起的肺水肿，除伴有心室率快的心房颤动外，不用强心药，以免因右心室输出量增加而加重肺充血。

　　5.氨茶碱和皮质激素 对伴有支气管痉挛和肺水肿者可选用。

　　【典型例题及得分要点】

　　例题

　　主诉：患者男，80岁，反复胸闷，憋气10年，加重伴喘息1周。

　　病史：患者10年前因胸痛就诊于当地医院，诊断为急性前间壁心梗，住院治疗后好转出院。后渐出现胸闷、气短，无心悸，无夜间不能平卧。在当地医院就诊，考虑“心功能不全”。此后间断服用地高辛、利尿药。一周来，进食后出现右肋下疼痛，食欲差，自觉尿量减少1000ml/d。一天前来医院急诊。既往有高血压病史30余年，最高血压220/110mrnHg，平时间断服用复方降压片、降压0号等药物，血压控制情况不详。

　　查体：T 36.3℃，P 90次/分，R 25次/分，BP 120/90mmHg，高枕卧位。呼吸急促，口唇轻度发绀，颈静脉无怒张。双肺呼吸音粗，双肺散在干湿音。心界叩诊不满意，心率90次/分.律齐，心音低钝，各瓣膜区未闻及杂音。腹软，肝肋下触及1cm，质韧，边缘钝，无压痛。双下肢水肿(+)。

　　得分要点：

　　1.诊断及诊断依据(8分)

　　(1)诊断

　　①冠状动脉性心脏病，陈旧前间壁心梗。

　　②慢性充血性心力衰竭(心功能Ⅲ级)。

　　③急性左心衰。

　　④高血压病(3级，极高危险组)。

　　(2)诊断依据

　　①冠心病、慢性充血性心力衰竭 既往有前间壁心梗病史，10年来反复出现憋气，近一周加重，查体：双肺呼吸音粗，双肺散在干湿音。肝肋下触及lcm，质韧，边缘钝，无压痛;双下肢水肿(+)。

　　②高血压病(3级，极高危险组) 血压达到3级，高血压标准(收缩压≥180mmHg)而未发现其他引起高血压的原因，有陈旧性心肌梗死。

　　2.鉴别诊断(5分)

　　①支气管哮喘。

　　②心包积液。

　　③肝硬化腹水伴下肢水肿。

　　3.进一步检查(4分)

　　①超声心动图。

　　②胸片。

　　③心电图。

　　④化验血常规、电解质、肝功能等。

　　4.治疗原则(3分)

　　(1)休息、控制钠盐摄入。

　　(2)应用利尿药和血管扩张药等。

　　(3)应用ACEI药物、β受体阻滞剂及醛固酮受体拮抗剂等。

　　(4)应用洋地黄类药物强心治疗。

　　(5)吸氧，治疗并发症等。

　　(6)积极防治病因及诱因。