二、急性心肌梗死

　　【诊断】

　　1.先兆症状 病人在发病前数日至数周可有乏力，胸部不适，活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等前驱症状，其中以新发心绞痛(初发型心绞痛)或原有的心绞痛加重(恶化型心绞痛)为最突出。

　　2.症状

　　(1)疼痛 疼痛部位和性质与心绞痛相同，程度较重，持续时间较长，可达数小时或数天，休息和含硝酸甘油不能缓解。

　　(2)全身症状 有发热、出汗、全身乏力、心动过速，白细胞增高和红细胞沉降率增快等，由坏死物质吸收所引起。

　　(3)胃肠道症状 疼痛剧烈时常伴有频繁的恶心、呕吐和上腹胀痛。

　　(4)低血压和休克 有烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉细而快、大汗淋漓、尿量减少(<20ml/h)，神志迟钝，甚至昏厥者，则为休克表现。

　　(5)心力衰竭 主要是急性左心衰，可在起病最初几天内发生或在疼痛、休克好转阶段出现，为梗死后心脏舒缩力显著减弱或不协调所致。

　　3.体征

　　(1)心脏体征 心脏浊音界可轻度至中度增大亦可为正常大小;心率多增快，少数也可减慢;心尖区第一心音减弱;可出现第四心音(心房性)奔马律，少数有第三心音(心室性)奔马律;反应性纤维性心包炎;各种心律失常。

　　(2)血压 几乎所有病人都有血压降低。

　　(3)其他体征 可有与心律失常、休克或心力衰竭有关的其他体征。

　　4.心电图 常有进行性的改变。有病理性Q波、ST段弓背型抬高、T波倒置等特征性改变。

　　5.血清心肌酶 急性心肌梗死后很快出现心肌酶含量升高。

　　6.心肌坏死标记物 肌红蛋白、肌钙蛋白升高。

　　【鉴别诊断】

　　1.不稳定型心绞痛。

　　2.主动脉夹层。

　　3.肺动脉栓塞。

　　4.急腹症。

　　5.急性心包炎。

　　6.肥厚型心肌病。

　　【进一步检查】

　　(1)心电图、超声心动图检查、放射性核素检查。

　　(2)试验室检查 心肌酶谱和心肌坏死标记物检查，凝血功能检查，血脂、血糖、肾功能检查。

　　【治疗原则】

　　治疗原则是保护和维持心脏功能，挽救濒死的心肌，防止梗死扩大，缩小心肌缺血范围，及时处理严重的心律失常、泵衰竭和各种并发症，防止猝死，保持尽可能多的有功能的心肌。

　　1.监护 对明确或怀疑AMI诊断的病人应立即收入冠心病监护病房。

　　2.解除疼痛 必要时可给予镇痛镇静药减轻疼痛。

　　3.再灌注心肌 包括介入治疗和溶栓治疗。起病3～6h内，早期开通梗死相关冠状动脉使心肌得到再灌注，可有效保护左室功能，改善预后。

　　4.治疗心律失常。

　　5.控制低血压和休克。

　　6.治疗心力衰竭。

　　【典型例题及得分要点】

　　例题1

　　主诉：男性，66岁，阵发性心前区痛10天，加重3天。

　　病史：患者于10天前，在爬山时感心前区痛，并向左肩放射，经休息可缓解，3天来劳动时亦有类似情况发生，每次持续3～5min，含硝酸甘油迅速缓解。既往有高血压病史30年，无冠心病史，无药物过敏史，有吸烟嗜好，其父有高血压病。

　　查体：T 36.5℃，P 85次/分，R 20次/分，BP 180/105mmHg，一般情况可，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，心界不大，心律齐，未闻及心脏杂音，双肺叩诊呈清音，无音，腹平软，肝脾未触及，下肢无水肿。

　　得分要点：

　　1.诊断及诊断依据(8分)

　　(1)诊断

　　①心绞痛(初发劳力型)。

　　②高血压病(3级，极高危险组)。